1、护理查房,2013级护理学本科实习生,病史,相关知识,护理诊断措施,健康宣教,录,目,CONTENTS,病史,1,姓 名：张定来床 号：3床住 院 号：A063243入院诊断：颅脑损伤术后 颅内感染入院日期：2016 9.1 17:14主 诉：颅脑损伤术后伴神志不清及发热8天,基本资料,基本资料,患者，张定来，男，46岁，因“颅脑损伤术后伴神志不清及发热8天”而入院，入院时生命体征：T:38.5 P:80次/分 R:18次/分 Bp:152/80mmHg。双瞳孔不等大，左3mm，右4mm，光反射（+），GCS评分7分。入科时气管切开，鼻胃管，保留导尿管均在位，畅。皮肤情况：左侧髂前上棘处5*5
2、cm大小擦伤，全身多处条索状擦伤。,2016 9.1 17:14患者由十病区转入我科治疗，既往有青霉素过敏史，予以冰毯使用.,病情演变,2016 9.2 10:25患者今日在局麻下行腰椎穿刺术+椎管内测压术,测得颅内压90mmHg.,2016 9.2 11:03患者体温上升达38.8，肌肉注射安痛定2ml并予以物理降温.,2016 9.4 00:00患者呃逆遵医嘱予以胃复安10mg肌肉注射.,2016 9.4 11:07患者在气管切管全麻下行左侧脑室外引流术，置脑室引流管一根，引出血性液体.,病情演变,2016 9.4 08:58患者意识较之前变差，急查头颅CT提示：右侧额颞顶部颅骨局部缺损，
3、脑膜脑膨出改变；幕上脑室扩大.,2016 9.4 04:17患者双侧瞳孔均较前增大，左4mm,右5mm,遵医嘱予以20%甘露醇250ml快速静滴.,2016年9月5日10:00 患者脑室内引流出脓血液.,病情演变,2016 9.5 15:47危急值报告:患者脑脊液培养提示革兰阴性杆菌感染,使用亚胺培南,继续抗炎治疗.,2016 9.9 19:00患者体温上升达38.2，予以肌肉注射安痛定2ml,予以冰块等物理降温,冰毯使用中.,病情演变,2016 9.10 08:44 患者减压窗压力高,引流管引出约130ml脓性液体.,2016 9.11 20:15患者双侧瞳孔大，直径4mm，光反射无,呼吸浅
4、快，给予呼吸机辅助呼吸，SIMV模式，f:12次/分，VT:450ml，PiO2:40%.,2016 9.14 10:33患者呼吸，心跳停止，经抢救无效，宣布临床死亡.,用药史,镇静药：氯丙嗪，苯巴比妥，丙戊酸钠 营养脑神经：纳洛酮，博斯捷，依达拉奉 脱水剂：甘露醇,托拉塞米 营养药：白蛋白，田力 护胃止吐：胃复安,泮托拉唑 消炎药：亚安培南 止血药：止血酶 化痰药：氨溴索,实验室检查,实验室检查,实验室检查,24小时出入量折线图（单位ml）,实验室检查,脑室引流液量（单位ml）,相关知识,2,各种生物源性的致病因子侵犯中枢神经系统，包括脑与脊髓实质，脑（脊髓）被膜及血管，引起急性、亚急性或慢
5、性炎症性疾病。,定义：,病毒、细菌、真菌、螺旋体、寄生虫、阮蛋白、立克次体等。,常见病原体：,直接感染,逆行感染,血行感染,感染的途径：,颅内感染的分类：,根据发病病程:急性、亚急性、慢性根据感染部位:脑炎/脊髓炎/脑脊髓炎（主要侵犯脑和脊髓实质 ） 脑膜炎/脑脊膜炎:主要侵犯脑膜 脑膜脑炎:脑实质和脑膜合并受累根据致病因子:病毒性、细菌性、真菌性、寄生虫性根据病理特点分:包涵体性、出血性、坏死性、脱髓鞘性等按病变位置分:大脑炎、小脑炎、间脑炎、脑干炎、脑脊髓炎、脑膜脑炎等,由化脓性细菌所引起的软脑膜炎症，是一种严重的颅内细菌感染性疾病。,定义：,病因及发病机制,致病菌的侵袭,02个月：肠道革
6、兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌3个月3岁：流感嗜血杆菌5岁以上：脑膜炎双球菌、肺炎链球菌,机体免疫状态,机体免疫力低下血脑屏障功能较弱脑脊液漏皮肤窦道先天畸形等,直接感染,邻近组织感染（少数）,血行性传播（最常见）,传播途径：,通过血液循环播散进入中枢神经系统,如：开放性颅脑损伤，外科手术,如颅骨骨髓炎，眼眶蜂窝织炎，鼻窦炎、乳突炎、中耳炎等,临床表现：,感染性全身中毒症状：发热、面色苍白、烦躁不安。急性意识障碍：进行性意识改变，表现为瞻望、嗜睡、昏睡、昏迷等。部分以癫痫和意识障碍为首发症状。颅内压增高症状脑膜刺激征：颈强直（最常见）、克氏征、布氏征阳性。并发症: 硬脑膜下积液、脑室管膜炎、脑积水
7、、头痛、恶心、喷射性呕吐等。,颈强直,布氏征,克氏征,1、脑脊液脑脊液检查为本病确诊的重要依据。脑脊液的改变为压力增高，外观混浊或呈乳白色，白细胞总数明显增多，达1000*106以上，白细胞分类以中性粒细胞为主；糖和氯化物含量显著下降，糖1.0g/L2、血常规3、头颅CT或MRI,辅助检查：,抗生素治疗应该选用对病原菌敏感易透过血脑脊液屏障毒性低的抗生素联合用药，注意配伍禁忌,肾上腺皮质激素治疗法应用肾上腺皮质激素抑制多种炎症因子的产生，降低血管通透性，减轻脑水肿及颅内高压症状,对症及支持治疗遵医嘱使用20%甘露醇降压，早期如患者体温过高，遵医嘱物理降温；采取侧脑室穿刺引流，同时应用适宜的抗生
8、素行脑室内注入。,治疗要点：,1.维持正常体温当体温超过38.5时，及时物理降温或药物降温。每4小时测一次体温。退热出汗时应及时更换汗湿的衣裤，注意保暖，保持皮肤、床单、被套的干燥清洁，及时记录降温效果；遵医嘱及时给予退热和抗生素等药物治疗,2.密切观察病情变化密切监测体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，观察患者的意识状态、面色、神志、瞳孔、囟门等变化，详细记录观察结果，早期预测病情变化。,3.防止外伤、意外保护理操作动作尽量轻柔、集中进行。对呕吐频繁患者应使其头偏向一侧，呕吐后要及时清除呕吐物，保持呼吸道通畅，防止造成误吸和吸入窒息。预防压疮的发生。,4.保证充足营养保证足够热量摄入，给予鼻饲
9、或静脉输液，维持水电解质平衡；对神志清醒者，鼓励患者饮水；对意识障碍者，给予静脉高营养或鼻饲，静脉补液，维持水电解质平衡。5.心理护理根据患者的具体情况采取不同方式实施心理安慰。,护理诊断及措施,3,2016.9.1 17:14 P1.有脑疝的危险 与病人颅脑伤术后，颅内感染有关。2016.9.1 17:14 P2.有外周神经血管功能障碍的危险 与骨折和软组织损伤有关 2016.9.1 17:14 P3.清理呼吸道无效 与肺部感染导致的气道 分泌物多，痰液粘稠，脑损伤后意识障碍，咳嗽无力有关。2016.9.1 17:14 P4.意识障碍 与脑损伤以及颅内压增高有关,护理诊断,2016.9.1
10、17:14 P5.体温过高 与颅内感染及肺部感染有关2016.9.1 17:14 P6.有导管滑脱的危险 与患者神智不清有关。2016.9.1 17:14 P7.营养失调:低于机体需要量 与脑损伤后 高代谢，高热有关。2016.9.2 15:00 P8.水电解质紊乱 与呕吐有关2016.9.1 17:14 P9.自理能力缺陷 与患者意识障碍有关,护理诊断,2016.9.4 15:30 P10.有皮肤完整性受损的危险 与病人昏迷，长期卧床，营养失调有关。2016.9.5 10:00 P11.有特殊用药史：与多巴胺等药物使用有关2016.9.5 00:00 P12.体温异常 与病人使用冰毯有关20
11、16.9.12 03:00 P13.呼吸模式改变 与病人自主呼吸丧失，使用呼吸机有关2016.9.12 03:17 P14.有结膜炎的危险 与病人眼睑不能闭合有关,护理诊断,2016.9.1 17:14,P1.有脑疝的危险 与病人颅脑伤术后，颅内感染有关。,O:9.14 10:33病人直至死亡前未出现脑疝,I1.床头抬高15到30度，以利于颅内静脉回流，减轻脑水肿。I2.持续低流量给氧，降低PaCO2,使脑血管收缩，减少脑血流量I3.及时处理呼吸道梗阻，高热,躁动等使颅内压升高的因素。I4.遵医嘱给予甘露醇和地塞米松以降低颅内压。,2016.9.1 17:14,P2.有外周神经血管功能障碍的危
12、险 与骨折和软组织损伤有关,O 9.4 08：54 患者左侧足根部皮肤黑紫且有破损,I1.病情观察及体位，局部制动 I2.加强生活护理 I3.维持有效血液循环，密切观察患肢末梢血液循环情况，若出 现青紫、肿胀、脉搏细弱等，详细检查，分析原因并通知医生,2016.9.1 17:14,P3.清理呼吸道无效 与肺部感染导致的气道分泌物多， 痰液粘稠，脑损伤后意识障碍，咳嗽无力有关。,O:9.12 患者气道痰液分泌较多,I1.病人取侧卧位，及时清除呼吸道分泌物I2.保持室内温、湿度适宜，进行气道湿化I3.按需吸痰，吸痰要充分有效动作轻柔，定时雾化吸入;加强气管切开的护理,2016.9.1 17:14,
13、P4.意识障碍 与脑损伤以及颅内压增高有关。,O:9.14 10:33 患者直至死亡前依旧处于昏迷状态,I1.评估病人意识障碍程度，动态监测生命体征，瞳孔变化和肢体活动情况。及时报告医生。I2.保持呼吸道通畅，根据医嘱积极的降颅内压，保持环境安静。,2016.9.1 17:14,P5.体温过高 与颅内感染，肺部感染有关,O：9.6 7:00 病人体温在正常范围内,I1.及时给予物理降温或遵医嘱药物降温，半小时后复测体温。I2.加强口腔护理，皮肤护理。I3.控制感染，遵医嘱给予抗生素。积极治疗原发病。I4.使用亚低温治疗仪。,2016.9.1 17:14,P6.有导管滑脱的危险 与患者神智不清有
14、关。,O:9.14 10：33 患者直至死亡前未出现导管意外滑脱,I1.导管妥善固定，做好二次固定，标识明确，翻身时避免牵拉。I2.定时观察导管在位情况，建立高位导管评估单，做到班班交接I3.给予患者适当的约束，防止意外拔管。,2016.9.1 17:14,P7.营养失调：低于机体需要量 与脑损伤后高代谢，高热有关。,O:9.12 患者血清白蛋白等生化指标偏低,I1.通过鼻胃管给予每日所需营养，及时有效补充能量和蛋白质 I2.遵医嘱给予白蛋白静脉滴注 I3.定期监测患者总蛋白，血清白蛋白等营养指标,2016.9.2 15：00,P8.水电解质紊乱 与呕吐有关,O:9.10 患者相关电解质生化检
15、查结果在正常范围内,I1.当患者呕吐时，及时将患者头部偏向一侧，保持呼吸道通畅I2.遵医嘱补充等渗或高渗盐水以维持充足的体液量，以纠正细胞外液的低渗状态。I3.积极治疗原发病,2016.9.1 17:14,P9.自理能力缺陷 与患者意识障碍有关,O:9.12 患者直至死亡生活自理能力依旧缺陷,I1.加强口腔护理，会阴护理。帮助病人洗脸。I2.出汗多时，进行温水擦浴，及时更换衣服、被单、被套I3.为病人擦澡时，病人体表褶皱处保持清洁干燥,2016.9.4 15:30,P10.有皮肤完整性受损的危险 与病人昏迷，长期卧床， 营养失调有关。,O:9.14 10：33 患者直至死亡未出现皮肤完整性损害
16、,I1.保持皮肤清洁干燥I2.定时翻身,更换体位，按摩受压部位I3.经常更换床单位，保持床单位清洁平整I4.加强营养，避免水肿,2016.9.5 10:00,P11.有特殊用药史：与多巴胺等药物使用有关,O:9.14 患者使用特殊药物并没有出现相关不良反应,I1.观察患者头皮周围及血管情况以及有无药品禁忌症I2.注意药物的剂量、浓度、使用方法I3.注意观察药物疗效以及有无相关不良反应，如过敏、胃肠道反应、肝功能损害,2016.9.5 00:00,P12.体温异常 与病人使用冰毯有关,O:9.14 10：33 病人直至死亡体温依旧异常,I1.密切监测病人的体温变化 I2.若病人体温不升，注意保暖
17、，增加盖被，冰毯暂停,2016.9.12 03:00,P13.呼吸模式改变 与病人自主呼吸丧失，使用呼吸机有关,O:9.14 10:33 病人在呼吸机辅助下呼吸平稳,I1.注意观察病人使用呼吸机后的呼吸形态改变，监测病人的生命体征。 I2.呼吸机管路每24小时更换I3.专人监护，记录各项数据,2016.9.12 03:00,P14.有结膜炎的危险 与病人眼睑不能闭合有关,O:9.14 10:33 病人直至死亡未出现结膜炎,I1.保持病人眼睑周围清洁，及时清除干燥的分泌物I2.覆盖凡士林油纱布,健康教育,4,1.向患者家属介绍我们的探视时间，及治疗的相关内容，告 知患者需要用物，及时提供补充；给予患者家属心理安慰；2.病室环境光线柔和，减少噪音，避免强光刺激；3.饮食指导高热量、高维生素、高蛋白饮食；4.日常生活养成良好的生活习惯，生活有规律，戒烟戒酒， 保证充足睡眠，规律饮食，加强体育锻炼，提高机体抵抗力；5.心理指导遇事要冷静，消除紧张恐惧心理，保持情绪稳定。,THANK YOU,
