1、脑挫裂伤的护理评估,护理评估主要内容,受伤及现场情况：详细了解受伤过程；病人受伤后有无意识障碍；受伤当时有无口鼻、外耳道出血或脑脊液漏发生；是否出现头痛、恶心、呕吐等情况。既往史：了解病人既往健康情况,健康史,局部：病人头部有无破损、出血，呼吸道是否通畅。全身：检查病人生命体征、意识状态、瞳孔及神经系统体征的变化，了解病人有无颅内压增高和脑疝症状。辅助检查：了解X线、CT及MRI的检查结果，以判断脑损伤的严重程度及类型。,身体评估,血压升高提示颅内高压及脑水肿发生；血压下降或不升则考虑伴有脏器损伤、休克。呼吸先快后缓慢而深、脉搏先快后慢而有力、血压进行性升高时应警惕有颅内血肿或早期脑疝的形成；
2、呼吸变浅而不规则、脉搏快而弱、血压下降，常是脑干功能衰竭的表现。体温升高提示有体温调节中枢障碍或感染。,生命体征,昏迷-清醒-再昏迷，常为硬膜外血肿的意识变化过程。由躁动转为安静、嗜睡状态时，应该提高警惕，观察是否有病情变化。伤后立即深昏迷，表示原发性损伤严重。,意识状态,伤后一侧瞳孔进行性散大、对侧肢体瘫痪、意识障碍，提示脑受压或脑疝。伤后双侧瞳孔散大对光反应消失、眼球固定伴深昏迷，多为原发性脑干受损或临终表现。双侧瞳孔大小形状多变，对光反应消失，伴眼球分离或异位，常是中脑损伤的表现。眼球不能外展且有复试者，多为展神经受损。眼球震颤常见于小脑或脑干损伤。,瞳孔,原发性脑损伤引起的偏瘫等局灶症
3、状：在受伤当时已出现，且不在加重。伤后一段时间才出现一侧肢体运动障碍且进行性加重，同时伴有意识障碍和瞳孔变化，多位小脑幕切迹疝压迫中脑的大脑脚，损害其中的追体系纤维所致。,神经系统体征,清晨多发头痛、饭后喷射状呕吐、视神经乳头水肿。代偿期：血压升高、脉搏缓慢有力和呼吸加深变慢。失代偿期：血压下降、脉搏细速、呼吸浅不规则急性增高者：进行性意识障碍 慢性增高者：神志淡漠、反应迟钝,颅内压增高,剧烈头痛、频繁喷射性呕吐、病初患侧瞳孔缩小，随病情发展瞳孔逐渐放大，对光反射减弱或消失、对侧肢体不全瘫痪，提示为小脑幕切迹疝。剧烈头痛、反复呕吐、生命体征紊乱、颈项强直，常突然出现呼吸停止，心跳停止，提示为枕骨大孔疝。,脑疝,了解病人以及家属的心理反应了解家属对病人的支持能力和程度,心理-社会状况,谢谢大家！,
