1、,内科大查房-第四辑,脑卒中，青年，祸兮？福兮？ 脑血管病科35床病例讨论,病例摘要,Company Logo,姓名：孙某某 ，性别：男 ,年龄：30岁，于2018-4-29,8:35 因“突发全身抽搐、右侧肢体乏力2小时55分”入院。现病史：患者于2小时55分前工作时无明显诱因出现全身抽搐（具体情况不详），持续时间短，可自行缓解，伴有右侧肢体乏力，行颅脑CT平扫:未见异常。既往史：既往测得血压收缩压“140mmHg”，其后复查血压正常。入院查体：血压112/73mmHg，心肺腹查体未见明显异常，神志清楚，言语不利，构音障碍，左侧上肢肌力II级，左下肢肌力III级，肌张力正常，右侧肢体肌力肌张
2、力正常。NIHSS评分10分。辅助检查：颅脑CT平扫:未见异常。心电图：窦性心律，正常心电图。凝血功能4项检测:凝血酶原时间测定(PT)15.8秒；纤维蛋白原测定(Fib)6.22g/l；D-二聚体测定:0.9mg/L；肝功能8项检测:血清白蛋白测定(ALB-B)23.3g/L；随机血糖:6.64mmol/L 。,入院治疗,Company Logo,入院初步诊断：1.脑梗死：2.低蛋白血症入院处理：患者发病2小时55分，在溶栓时间窗（3-4.5小时）内，经家属同意后予阿替普酶60mg静脉溶栓治疗。溶栓过程中送磁共振室行颅脑MRI+MRA检查：右侧额、颞、枕、顶叶、右侧基底节区、放射冠多发脑梗塞
3、（急性期）；双侧筛窦、双侧上颌窦炎症，左侧上颌窦粘膜下囊肿；MRA提示右侧大脑中动脉M1远段闭塞，主要血管分支明显减少，走行僵直，局部变细。考虑右侧大脑中动脉主干闭塞，为明确血管情况，完善磁共振后立即送往介入室行全脑血管造影术检查，术中可见“右侧大脑中动脉上干闭塞，右侧大脑前动脉主干及分支显影正常，经微导管缓慢注入5mg阿替普酶，10分钟后复查造影见右侧大脑中动脉上干再通，上干远端闭塞，大脑前动脉软膜支向大脑中动脉供血区代偿供血”。治疗效果：术后（约溶栓2小时后）查体患者左上肢肢体肌力3级，左下肢肌力4级。目前治疗后患者言语功能及左侧肢体乏力症状较前明显好转，左侧肢体肌力IV+级，肌张力正常，
4、右侧肢体肌力肌张力正常。,检查结果影像,Company Logo,颅脑MRI：右侧额、颞、枕、顶叶、右侧基底节区、放射冠多发脑梗塞（急性期）,检查结果影像,Company Logo,颅脑MRA：右侧大脑中动脉M1远段闭塞,检查结果造影,Company Logo,检查结果造影,Company Logo,病程时间节点,Company Logo,5:25发病 5:59到我院急诊6:32完成头颅CT、抽血检查8:05办理入住神经内科，请我科二线医师查看病人，考虑脑梗死8:35入住脑血管病科9:02阿替普酶60mg静脉溶栓治疗，同时送磁共振室行颅脑MRI+MRA检查10:25于导管室完成股动脉穿刺11:
5、55全脑血管造影术、动脉溶栓治疗完成,3小时37分,讨论一：1.脑梗死的溶栓适应症？ 2.溶栓后行磁共振检查发现大面积脑梗死，该如何处理？,溶栓适应证及禁忌证,Company Logo,动脉溶栓/取栓（节选）,Company Logo,适应症：1.年龄18岁以上2.大血管闭塞重症患者尽早实施血管内介入治疗。建议动脉溶栓：前循环闭塞发病时间6小时以内，后循环大血管闭塞发病时间在24小时内；机械取栓：前循环8小时以内，后循环24小时内。禁忌症：1.CT显示早期明确的前循环大面积脑梗死（超过大脑半球1/3）2.若进行动脉溶栓，参考静脉溶栓禁忌症标准。,问题一：他为什么会得脑梗死？,Company L
6、ogo,患者脑梗死诊断明确，他有哪些常见的脑卒中危险因素？高龄？ 30岁男性。高血压？ 既往测得血压收缩压“140mmHg”，其后复查血压正常 ，住院期间监测血压：107-131/60-89mmHg。 糖尿病？ 随机血糖: 6.19mmol/L；空腹血糖5.52mmol/L； 糖化血红蛋白测定:6.0%。 心脏病？心脏彩超:静息状态下心内结构及血流未见明显异常。心电图结果提示窦性心律，正常心电图。血管硬化？ 颈动脉血管彩超、椎动脉彩超未见异常；双下肢动静脉彩超血管未见异常； 血脂异常？ 血脂7项检测:血清甘油三脂测定(TG-B)3.02mmol/L；血清总胆固醇测定(CHOL-B)8.85mm
7、ol/L；血清低密脂胆固醇(LDL-B)7.83mmol/L；高同型半胱氨酸血症？ 同型半胱氨酸检测: 26.30mol/L；高尿酸血症？ 血尿酸测定: 758.9mol/L ；,讨论二：青年脑卒中的病因？,常见的青年脑卒中病因有哪些？,Company Logo,1.动脉病变：1.动脉粥样硬化 2.非动脉硬化：1.动脉夹层 2.烟雾病 3.炎症性疾病 4.辐射所致动脉疾病2.心源性脑卒中：1.心脏瓣膜病和心内膜病变 2.心律失常：房颤多见 3.卵圆孔未闭 4.心脏粘液瘤3.高凝状态：1.抗心磷脂抗体综合征 2.高黏血症 3.蛋白C和蛋白S缺乏4.其他：1.偏头痛 2.口服避孕药 3.特发性,其
8、他检查结果,Company Logo, 静脉血常规:白细胞计数(WBC-B)19.79*109/L；血红蛋白测定 （HGB-B)110g/L；红细胞比积测定(HCT-B)31.4%；中性粒 细胞比值(NEUT%-B)88.9%； 术前四项:乙肝、丙肝抗体、艾滋病毒抗原抗体、梅毒螺旋体抗 体均未见异常；甲状腺功能3项:未见异常。 血沉试验:76mm/h；2018-05-02 干燥综合症2项、系统性红斑狼疮4项、系统性血管炎3项、抗磷脂综合症3项、风湿6项、抗核抗体测定（ANA）:均为阴性。 肝功能5项:血清谷丙转氨酶(ALT-B)5U/L；血清白蛋白测定(ALB-B)25.2g/L；血清总蛋白测
9、定(TP-B)57.2g/L； 凝血功能4项检测:凝血酶原时间测定(PT)15.8秒；纤维蛋白原测定(Fib)6.22g/l；D-二聚体测定:0.9mg/L 胸部正位片:双肺纹理增粗、增多。心肌酶、肌钙蛋白I未见异常。,问题二：白蛋白为什么这么低？,Company Logo,4-29 肝功能5项:血清白蛋白测定(ALB-B)25.2g/L；血清总蛋白测定(TP-B)57.2g/L；5-1肝功能8项检测:血清白蛋白测定(ALB-B)21.3g/L；血清总蛋白测定(TP-B)45.0g/L；5-5肝功能5项检测:血清白蛋白测定(ALB-B)23.5g/L；血清总蛋白测定(TP-B)45.3g/L；
10、,线索,Company Logo,肝肾情况：05-01 肾功能5项:血清肌酐测定(Cr-B)58.0mol/L；05-05 生化常规8项:血清肌酐测定(Cr-B)33.0mol/L；血清尿素氮测定2.63mmol/L；04-29 肝功能5项:血清谷丙转氨酶(ALT-B)5U/L；泌尿系彩超:双肾、输尿管未见明显异常。腹部(肝胆胰脾)彩超:胆囊壁增厚。白蛋白排出情况：05-02 24小时尿蛋白定量:872.8mg/24h(检查期间一直卧床休息)； 05-8 24小时尿蛋白：7333.5mg/24小时;(疑问：前后检查结果为何差别如此之大？)5-1至5-6 24小时尿量：1510、2350、430
11、0、3570、缺、3940(单位：ml) 既往病史：追问病史，患者幼时曾有“肾炎”病史（具体情况不详）。,16,Company Logo,肾病综合征并发症：,讨论二：1.该病人能否可确诊为肾病综合征？ 2.该青年脑梗死是否主要与肾病有关？,治疗方案,Company Logo,*术后继续以调脂，改善侧支循环，补充白蛋白等对症处理。*此前予拜阿司匹林抗血小板聚集治疗，5-3起予低分子肝素 1支 qd抗凝预防血栓形成治疗。 *5-4起加用贝那普利减少尿蛋白渗出。,讨论三：该病人下一步诊治方案？ 肾病综合征的治疗？ 后续抗凝方案？,肾病综合征预防高凝状态治疗,脑血管病科,我院脑血管病科成立于2017年5月* 2017年11月至今 共开展急性脑血管闭塞介 入取栓18例* 2018年1月至今 静脉溶栓病例26例 我们科的口号是：时间就是大脑！,Company Logo,谢谢！,
