1、脑血管病相关知识进展,上海交通大学附属第六人民医院神经内科 付剑亮,目录,01-腔隙性脑梗死,缺血灶、白质病变,临床诊断=临床表现+影像诊断,MRI 表现,Wardlaw JM, et al. Lancet Neurol 2013;12:822-38.,高信号 低信号 等信号,02-心源性脑栓塞,什么情况下我们会考虑心源性卒中？,（欧洲超声相关指南推荐，以下之一情况者，应考虑心源性卒中可能）,European Journal of Echocardiography (2010) 11, 461-476,房颤相关卒中风险评估,CHA2DS2-VASc 取代 CHADS2；2分者推荐OAC,*心肌
2、梗死病史，外周动脉疾病，主动脉斑块,年度血栓栓塞风险,评分和卒中风险的关联性,Camm AJ et al.Europace 2010;12:13601420; Eur Heart J 2012;33:27192747 .Lip G . Et al。Chest 2010;137:263272.,启动抗凝治疗的时机：1-3-6-12法则,急性TIA或缺血性卒中合并房颤患者*,TIA,轻度卒中（NIHSS8）,中度卒中（NIHSS 8-15）,重度卒中（NIHSS 16）,第6天CT或MRI评估出血转化,第12天CT或MRI评估出血转化,急性事件后1天,急性事件后3天,急性事件后6天,急性事件后12
3、天,开始口服抗凝剂,Kirchhof P, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27.,急性TIA或缺血性卒中合并房颤患者*,房颤相关卒中的二级预防,2014年AHA/ASA 卒中二级预防指南 1 对于伴有阵发性或永久性非瓣膜性房颤患者，维生素K拮抗剂(VKA)、阿哌沙班和达比加群均可用于预防卒中复发(I类，A-B级)对于非瓣膜性房颤患者，使用利伐沙班预防卒中复发也是合理的 （ IIa类，B级）,2014年中国卒中二级预防指南 2对于合并房颤(包括阵发性)的缺血性卒中和TIA患者，推荐使用口服抗凝治疗，预防再发的血栓栓塞事件(I 类，A级)，选择何种药物应考虑个体化因素。
4、,Kernan WN, et al. Stroke. 2014 Jul;45(7):2160-236中华医学会神经病学分会,中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中华神经科杂志. 2015; 48(4): 258-273,03-抗血小板治疗,POINT研究结果重磅公布,2018年5月16日，欧洲卒中组织年会（ESOC）公布了POINT研究结果,同日，新英格兰医学杂志（NEJM）发表了POINT研究,POINT研究简介,前瞻性、多中心、随机、双盲、安慰剂对照临床研究,N Engl J Med. 2018 May 16. doi: 10.1056/NEJMoa1800410. Epub ahead
5、of print,“新发短暂性脑缺血发作和轻型缺血性卒中的血小板定向抑制治疗”（POINT）研究,急性轻型缺血性卒中患者（NIHSS评分3）高危TIA患者（ABCD2评分4）,n=4881,发病12小时内,氯吡格雷（第一天负荷剂量是600 mg，之后75 mg/天）联合阿司匹林,主要疗效终点：复合主要缺血性事件的风险*主要安全性终点：大出血的风险,R,双抗治疗组,阿司匹林单药组,阿司匹林治疗（50325 mg/天，强烈推荐前5天162 mg/天，之后81 mg/天）,*包括缺血性卒中、心肌梗死和缺血性血管源性死亡,90天,POINT研究结果：双抗组缺血性事件降低25%,N Engl J Med
6、. 2018 May 16. doi: 10.1056/NEJMoa1800410. Epub ahead of print,主要疗效终点,90天缺血性复合事件风险,25%,双抗较阿司匹林,POINT研究结果：双抗组大出血风险增加,N Engl J Med. 2018 May 16. doi: 10.1056/NEJMoa1800410. Epub ahead of print,主要安全终点,1.32倍,双抗较阿司匹林,90天大出血事件,POINT研究与我国CHANCE研究产生共鸣在减少缺血事件的同时，出血事件并没有降低,N Engl J Med. 2013 Jul 4;369(1):11-9
7、.,POINT研究结果显示，采用氯吡格雷联合阿司匹林每治疗1000例患者，在90天内将会减少的缺血性事件大于导致出血事件，总体上是获益的,2013年6月26日，NEJM在线发表CHANCE研究结果,这与5年前同样发表在NEJM上的我国CHANCE研究结论一致,CHANCE研究回顾：双抗优于阿司匹林单药,90天缺血或出血性卒中风险,32%,双抗较阿司匹林,双抗及阿司匹林组各有212例（8.2%）和303例（11.7%）患者复发卒中（缺血或出血性）,N Engl J Med. 2013 Jul 4;369(1):11-9.,主要疗效终点,安全性终点结果：双抗与阿司匹林相比出血风险无显著差异,安全性
8、终点出血大出血中等程度出血轻度出血任意出血,N Engl J Med. 2013 Jul 4;369(1):11-9.,主要安全终点,04-静脉溶栓,EXTEND-IA TNK研究,EXTEND-IA TNK研究,EXTEND-IA TNK研究,PRISMS研究,PRISMS研究是首个评估阿替普酶对轻型卒中患者疗效及安全性的RCT。,轻型卒中（NIHSS：05分），是否溶栓？,对于在3-4.5小时治疗时间窗内的轻型卒中患者，静脉阿替普酶溶栓可能是合理的。应当对治疗的风险和获益进行权衡。（IIb,B-NR；新增）,结果提示，对于非致残性轻型卒中患者，阿替普酶溶栓并不能带来明显获益，同时还可增加症
9、状性颅内出血风险。,PRISMS研究,05-血管内治疗,DAWN: Thrombectomy Effective Up to 24 Hours After Stroke,DAWN研究是一项多中心、前瞻性、随机分组、开放标签、盲法评价结局的研究，旨在评价卒中发生后6-24小时内行血管内血栓切除术治疗的有效性和安全性。,结果提示，在急性缺血性卒中发作后6-24小时内，临床神经功能缺损严重程度与梗死灶体积不相匹配的患者中，血栓切除术治疗可显著改善患者90天功能预后。,DEFUSE 3,Second Trial Supports Late Thrombectomy in Stroke,DEFUSE 3
10、是一项前瞻性、随机、多中心、III期、开放标签、盲法评价结局的临床研究，旨在明确距最后正常时间6-16小时的大血管（ICA或M1）闭塞患者，是否可以从取栓治疗中获益。,结果提示，对于近端大脑中动脉或颈内动脉闭塞的缺血性脑卒中，通过CT灌注或MR弥散/灌注的影像学手段，筛选存在缺血但尚未完全梗死组织区域的患者，在发病后616小时进行血管内治疗和内科管理，比单独的内科管理更能带来良好的功能结局。,1,2,DAWN,DEFUSE,2018AHA/ASA指南更新,应避免,应获,JAMA.2015;313:1451-62.,06 卒中后尽快重建侧支循环重要且可行,Lancet Neurol. 2011,10:909-21.,缺血-再灌注损伤,钙反常富钙灌流损伤加重,PH反常纠正酸中毒损伤加重,氧反常含氧灌流损伤加重,线粒体损伤,自由基,保护线粒体对于保护神经元极其重要,恩必普是您的有力之选,国家类新药,恩必普改善侧支循环的细胞分子机制,恩必普增加糖尿病鼠小胶质细胞VEGF表达,Neurol ogic Res 2010,32,390,恩必普增加MCAO后CD31+血管形成,BrainRes2009,1289:69,恩必普改善侧支循环的实验模型证据,恩必普改善侧支循环的临床观察证据,恩必普保护线粒体,小结,关于腔隙性脑梗死、缺血灶关于心源性脑栓塞抗血小板治疗静脉溶栓血管内治疗改善侧枝循环,
