保健食品生产许可证申请书.DOC

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1、 保健食品生产 许可 证 申请书 申 请 单 位 : (公 章 ) 地 址 : 联 系 电 话: 申 请 日 期 : 甘肃省食品药品监督管理局 制 申请单位 经济性质 单位地址 邮政编码 负 责 人 法人代表 联系人 联系电话 职工人数 管理人员数 应体检人数 车间面积 净化面积 净化级别 固定资产(万元) 原许可证号 申请许可项目: 申报材料及保密要求: 编 号 材 料 名 称 页 数 产品名称、批准文号及保健功能: 公示情况 公示时间 公示形式 公示结果 自 年 月 日至 年 月 日 发证部门 审批 意见 审查意见 经办人 : 年 月 日 审核意见 处室负责人 : 年 月 日 审批意见 主

2、管局长 : 年 月 日 局长 : 年 月 日 发证机关核准许可项目: 发证机关(章) 年 月 日 保健食品生产 许可证编号 : 有效期限:至 年 月 日 备注: 保健食品生产 许可证申请书填写说明 1、 本书由申请者填写后交 省 食品药品监督管理 局 。 2、本书填写要求简练、清楚、不得有涂改现象,空格处以“无”字填写。 3、“申请许可项目”填写申请 生产的 范围和种类。 4、呈报申请书时, 具有自主生产条件的, 须提交下列材料: ( 1) 营业执照 复印件及法定代表人身份证复印件;新开办企业提供法定代表人、企业负责人资格证明复印件(董事会决议或任命文件)、身份证复印件以及工商行政部门出具的预

3、先核准证明复印件 ( 2)生产场所、场地证明文件(房屋 /土地产权证明,如租赁的并要提供租赁协议)及生产场所平面图复印件 ( 3)拟生产品种目录及其保健食品产品注册证复印件(含附件)、质量标准、标签说明书样稿 ( 4)拟生产剂型及品种的配方、生产工艺流程图及说明 ( 5)卫生防护设施、主要生产设备及性能资料 ( 6)实验室设置情况(检验仪器清单)及可检验项目说明 ( 7)生产管理、卫生管理及质量管理制度目录 ( 8)申请单位保健食品 GMP 审查合格证明 ( 9)从业人员名单 ( 10)原、辅料和包装材料名称、产地登记目录及卫生安全证明材料 ( 11)申报人不是法定代表人或负责人本人,应当提交

4、企业授权委托书原件和复印件各一份 ( 12)申请人对其申报资料真实性负责的声明,包括对申报资料作出如有虚假承担法律责任的承诺 ( 13)食品药品监督管理部门认为有必要提供的其他材料。 委托生产 的 ,需提交如下资料: ( 1) 委托方营业执照复印件 ( 2) 申报人不是法定代表人本人,应 当提交法人授权委托书及申报人身份证复印件 ( 3) 委托方生产经营场所的使用证明复印件(房屋 /土地产权证明或者租赁协议),委托方与产品经营相适应的仓储条件说明 ( 4) 委托方组织架构图、人员一览表、人员培训及体检合格证明 ( 5) 委托方 产品生产跟踪、验收交接、检验、入库、出库、销售、召回、投诉处理等质

5、量管理制度 ( 6) 拟委托生产 保健食品的批准证明文件 (含附件)、质量标准复印件及标签说明书样稿(应标明委托生产双方名称、地址以及保健食品生产或卫生许可证号) ( 7) 拟委托生产 保健食品的 产品配方、生产工艺流程图及生产工 艺说明 ( 8) 委托加工合同书 (合同条款中须明确委托方为第一质量责任人,并就原辅料的购进、验收、检验、贮存、使用以及成品出厂检验的责任做出明确规定); ( 9) 受委托方的保健食品生产企业生产(卫生)许可证、保健食品 GMP 证书、营业执照复印件 ( 10) 申请人 对其申报资料真实性负责的声明,包括对申报资料作出如有虚假承担全部法律责任的承诺 ( 11) 有必要提供的其他资料 5、 本 申请书一式二份。

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