1、腹泻病 Infantile diarrhea,右江民族医学院儿科 李强,病 因,一 感染因素 1. 肠道内感染(细菌、病毒、真菌、寄生虫) 2. 肠道外感染(中耳炎、上感、肺炎、皮肤感染等)二 非感染因素 1. 饮食因素 2. 气候因素,轮状病毒,临 床 表 现,临床分期急性腹泻病（2 月 ）,腹泻共同表现轻型：以胃肠道症状为主，无脱 水及中毒表现。重型：胃肠道症状重，尚有脱水、酸碱失调与电解质紊乱,中毒表现明显。,几种常见肠炎特点轮状病毒肠炎：624M婴幼儿，秋季或冬季小流行，常伴发热、上感症状，先吐后泻，大便次数多、量多、水份多（三多），易并发脱水、酸中毒及电解质紊乱，病程38天。,产毒性
2、细菌引起的肠炎：多在夏季,水样或蛋花汤样混有粘液便，镜检无白细胞,病程37天。,侵袭性细菌（包括侵袭性大肠杆菌、空肠弯曲菌、耶尔森菌、鼠伤寒杆菌等）性肠炎：类似菌痢。粪便细菌培养可找到相应的致病菌,出血性大肠杆菌性肠炎：血水样便，特殊臭味。大便镜检有大量红细胞，常无白细胞。个别伴发溶血尿毒综合征和血小板减少性紫癜。,抗生素诱发的肠炎,金黄色葡萄球菌肠炎：发热、呕吐、腹泻、不同程度中毒症状、脱水和电解质紊乱，甚至休克。大便暗绿色，带粘液，少数为血便。镜检有脓细胞和G+球菌。培养有葡萄球菌生长。伪膜性小肠结肠炎,真菌性肠炎：多为白色念珠菌所致，2岁以下婴儿多见。大便泡沫多带粘液，可有豆腐渣样细块。
3、大便镜检有真菌孢子和菌丝。,诊 断,根据大便次数和性状改变可以作出临床诊断。 根据有无脱水、电解质紊乱和酸碱失衡判断轻重。 根据发病季节、大便特点、实验室检查判断病因。,鉴 别 诊 断,生理性腹泻： 多见于个月内婴儿，生后不久开始腹泻，但一般情况好，生长发育不受影响。近来推测此类腹泻可能为乳糖不耐受人一种特殊类型，添加辅食后大便可转正常。,菌痢： 流行病学史、大便培养 。坏死性肠炎： 中毒症状重，腹痛、胀、呕吐、高热，大便血样，常有休克，x线示小肠局限性充气扩张、肠间隙增宽、肠壁积气等。,治 疗,原则：调整饮食，预防和纠正脱水，合理用药，加强护理，预防并发症。强调继续饮食 ，合理调整食物品种。
4、,药物治疗,控制感染 ：水样便多为病毒或非侵袭性细菌所致，一般不用抗生素，但对新生儿、衰弱婴幼儿，酌情选用抗生素；粘脓血便,多使用抗生素 。,药物治疗 微生态疗法：金双歧、整肠生 肠粘膜保护剂: 思密达 中医中药治疗避免使用止泻剂 液体疗法,液 体 疗 法,三 代谢性酸中毒 Metabolic acidosis（一）发生原因1. 体内碱性物质丢失过多（消化道、肾脏丢失） 2. 酸性代谢产物产生过多（饥饿、糖尿病、肾衰、缺氧）3. 摄入酸性物质过多（长期服氯化钙、氯化氨、静滴盐酸精氨酸或盐酸赖氨酸、复合氨基酸、水杨酸等）,（二） 分度 Degree轻度 HCO3- 1813 mmol / L中度
5、 HCO3- 139 mmol / L重度 HCO3- 9 mmol / L,四 低钾血症 Hypokalemia（一） 病因 1. 摄入不足2. 丢失过多（消化液丢失、利尿从肾脏丢失）3. 其他途径（烧伤、透析治疗不当） 4. 钾在细胞内外分布异常（碱中毒、胰岛素治疗、周期性麻痹）,（二） 临床表现1. 神经精神萎靡 2. 肌肉 骨骼肌四肢肌乏力，肌张力，严重迟缓性瘫痪，呼吸肌麻痹3. 心脏心率，心律失常，阿期综合症心律，房室传导阻滞， 心肌纤维变性，局限性坏死，心肌收缩乏力，心音低钝心电图出现U波，UT，T波增宽、低平、倒置,4. 肾脏 肾小管上皮细胞空泡变性，对ADH的反应低下，浓 缩功
6、能减低，尿量增多，肾小管泌H 增加，回吸收HCO3- 增加，氯的回吸收减少，可发生低钾、低氯碱中毒，伴反常性酸性尿。,儿科液疗常用的溶液,1、非电解质溶液 （1） 5GS 为等张液 （2）10GS 为高张液 因GS输入体内后很快被氧化成CO2和水，不能维持血浆渗透压的作用，故510GS不计张力，用于供给水分、热量。,2、电解质溶液 （1）0.9NaCl:即生理盐水（NS）为等张液，Na : Cl=1:1 (血浆是3:2)。 （2）3%NaCl: 为3张，用于纠正明显低钠血症。,（3）10NaCl: 为11张，用于与其它溶液混合配张力。（4）1.4NaHCO3: 为等张液，用于纠正代酸。（5）
7、5NaHCO3: 为3.5张液(为方便计算可当作4张液)，用于纠正代酸。（6）1.87Na-L: 为等张液，间接纠正代酸。,混合液张力计算,有张液体量1*张力+有张液体2*张力 总液体量10%GS 500ml10%NaCl 14ml ivdrip5%NaHCO3 25ml,4、口服补液盐（ORS） 配方： NaCl 3.5g NaHCO3 2.5g KCl 1.5g 葡萄糖 20g,张力为2/3张,溶于1000ml水,腹泻病的液疗,一、口服补液的方案 适用轻、中度脱水及预防脱水 用法：ORS 1、预防脱水30-50ml/Kg 随饮2、轻度脱水50-80ml/Kg 8-12小时饮完3、中度脱水8
8、0-100ml/Kg 8-12小时饮完,适用中度以上脱水或轻度脱水但频繁呕吐不宜口服补液者。,二、静脉液疗的方案,1、补液 腹泻补液应满足三方面的需要，即累积损失、继续损失和生理需要，且每方面均要求定量、定性、定速（“三定”）。,二、静脉液疗的方案 （1）补累积损失 定量：依脱水程度而定 轻度脱水 补50ml/Kg 中度脱水 补50-100ml/Kg 重度脱水 补100-150ml/Kg,2岁以上 酌减,二、静脉液疗的方案 （1）补累积损失 定性：依脱水性质而定 等渗脱水 用1/2张液 低渗脱水 用2/3张液 高渗脱水 用1/3张液 定速：812小时。,如无法确定脱水性质，则按等渗脱水处理,轻
9、、中度脱水无休克，可将累积损失量分2批，第1批加NaCl、NaHCO3，张力稍高，速度稍快（34h）；第2批加NaCl、KCl或NaHCO3，张力稍低，速度稍慢（56h）,重度脱水因有休克表现，应先用2：1等张液20ml/Kg 3060分钟静滴完快速扩充血容量，然后再将累积损失的余量分2批，按上述轻中度脱水的方法补。,（2）补继续损失 定量：依治疗后病人腹泻呕吐情况而定，一般腹泻呕吐补10-40ml/Kg即可。 定性：用1/2-1/3张液 定速：补完累积损失后余下的12-16小时（与生理需要量同补）。,（3）补生理需要量 定量：依治疗后病人饮食情况而定，完全不能进食6080ml/Kg，能进食者
10、酌情减少。 定性：用1/41/5张液 定速：补完累积损失后余下的1216小时（与继续损失量同补）。,综合起来24h的补液总量： 轻度脱水 90-120ml/Kg 中度脱水 120-150ml/Kg 重度脱水 150-180ml/Kg,2、纠正代酸 常用的碱性药物是5NaHCO3，儿童少用乳酸钠来纠酸。 用量： （1）依CO2CP或血气结果用公式计算；（2）如来不及化验而酸中毒症状明显者，可给5NaHCO3 35ml/kg。,注意事项：（1）轻度酸中毒可不用碱性液，经补液循环情况及肾功能改善而恢复;（2）机体有代偿调节作用，多数酸中毒毋需补足全量碱性药物即可自行纠正，故应先给1/2量，24小时后
11、视酸中毒改善情况再决定是否给余下的量；（3） 5NaHCO3 为高张液， 应稀释后用。,3、纠正低钾血症 常用10KCl补充,用量：（1）轻度低钾给10KCl 0.20.3g/Kg.d；（2）重度低钾给10KCl 0.30.4g/Kg.d。,注意事项：（1）见尿补钾；（2）静脉补钾的安全浓度为0.2，最高不能超过0.3；（3）全天的补钾量不能短于8小时；（4）补钾应持续46天。,4、纠正低钙、镁血症: 佝偻病患儿在输液同时即给口服钙片，每次0.5g，每日三次，若出现手足搐搦症，立即给10%葡萄糖酸钙10ml，稀释后缓慢静脉滴注,必要时补镁。,三、静脉液疗的原则 “三定”：定补液量、定补液的性质
12、、定补液速度。 “三先三后”：先快后慢、先浓后淡、（张力）先高后低。 “三见三补”：见尿补钾、见酸补碱、见惊补钙（镁）,新生儿腹泻液疗,1、液体总量适当减少,速度亦要减慢。 2、液体的张力适当减低。 3、血清乳酸较高，肝功能较差，对新生儿不用乳酸钠，而用碳酸氢钠。 4、生后头几天，因血钾偏高，一般不补钾 。,（1）总量减少1/3；（2）张力偏低（1/3张）；(3)速度要慢。,营养不良并腹泻的液疗,肺炎并腹泻的液疗,（1）总量减少1/3；（2）张力偏高（等张或2/3张）； (3)及早补钾、钙； （4）注意糖化（12-15GS）； (5)速度要慢。,病例分析,1岁小儿，因呕吐、腹泻3天入院。每日泻1020次，黄色水样稀便，量多，无脓血，呕吐频繁，进食即呕。口渴、10多个小时未解尿。神萎,8Kg,T38, R44次/分，脉细弱，132次/分，思睡状，四肢凉，面色苍白，皮肤弹性差，前囟及眼眶下陷，口舌粘膜干燥、两肺无罗音，心音较低钝，腹软，肝脾未及，膝反射迟钝，血钠测定140mmol/L。请写出该患儿的诊断，诊断依据，并制定液体疗法方案。,谢谢！,
