1、腹腔感染抗菌药物选择,药剂科 王迪2018.7.5,目录,1,腹腔感染的分类,2,腹腔感染的诊断,3,腹腔感染常见病原菌及治疗,4,总结,相关 腹腔感染的分类绍,腹腔感染分类,腹膜炎腹腔脓肿腹腔内脏器感染,腹膜炎,原发性腹膜炎：原发性腹膜炎，指腹腔内没有原发病灶，病原微生物来自腹腔以外的部位。继发性腹膜炎：根据累及腹腔的范围分弥漫性和局限性，多为急性腹腔内脏器的坏死、破裂、穿孔或炎性病变的直接扩散而引起腹膜腔的感染。第三型腹膜炎：继发性腹膜炎治疗失败后的复发性腹膜炎或持续性腹膜炎。,第三型腹膜炎,继发性腹膜炎经治疗后症状仍持续48小时后症状复苏。特点：医院获得性感染多为耐药菌持续全身感染伴反复
2、发作腹腔感染多发生于为重病人,腹腔脓肿,可并发于腹膜炎，常见弥漫性腹膜炎之后。由于脓液、坏死组织等被腹腔内脏器、腹壁、网膜肠系膜等包裹粘连而形成。以膈下脓肿、盆腔脓肿多见，也可存在肠攀间或其他部位。常继发于阑尾炎、肠道损伤、胰腺炎、胃或十二指肠溃疡穿孔、炎性肠病、创伤和腹部外科手术等。,腹腔内脏感染,急性阑尾炎急性胆囊炎及胆管感染急性胰腺炎、胰腺脓肿肝脓肿脾脓肿,相关 腹腔感染的诊断介绍,诊断的表现,临床症状：常有腹痛、恶心呕吐、发热、腹泻、肠梗阻等表现。腹部体征：常见腹膨隆、腹部压痛常有腹膜刺激征胃肠胀气叩诊鼓音，有腹水移动性浊音阳性胃十二指肠穿孔时肝浊音界缩小或消失肠鸣音减弱甚至完全消失,
3、影像学检查,B超、CT、MR对发现腹腔积液、腹腔脓肿有意义。胃肠穿孔时立位腹部平片、CT检查均可发现膈下游离气体。对于腹腔内脏器感染、影像学检查更有意义,腹水检查,腹水常规：WBC升高，N%为主腹水外观浑浊，WBC0.5109/L或中性粒细胞0.25109/L对诊断原发性腹膜炎有价值腹水WBC显著升高，常提示继发性腹膜炎腹水培养及涂片：对经验治疗转变为目标治疗有帮助,相关 腹腔感染常见病原菌及治疗,腹腔感染常见病原菌,肠杆菌,肠球菌,厌氧菌,主要致病菌（混合感染） 常规覆盖肠杆菌+厌氧,少见致病菌,铜绿假单胞菌,鲍曼不动杆菌,粪肠球菌,大肠埃希菌，克雷伯（少见）,真菌？,2010年IDSA指南
4、：成人与儿童复杂腹腔内感染的诊断与治疗,53.49%,10.47%,9.3%,9.3%,9.3%,8.14%,肝硬化并发自发性腹膜炎腹水培养病原菌,确定感染部位病原学社区获得？医院获得？患者情况？药物选择,如何选择？,2017年主要临床分离菌种分布（前20位）,CHINET中国细菌耐药监测网（2017年）,36735株大肠埃希菌对抗菌药的耐药率（%）,%,CHINET中国细菌耐药监测网（2017年）,27977株克雷伯菌属对抗菌药的耐药率（%）,%,CHINET中国细菌耐药监测网（2017年）,产ESBLs菌株的检出率(CHINET 2005-2016),肺炎克雷伯菌对亚胺培南和美罗培南耐药变
5、迁,%,年份,铜绿假单胞菌 Vs 亚胺培南,肺炎克雷伯菌 Vs 亚胺培南,肺炎克雷伯菌 Vs 美罗培南,Company Logo,TEM,OXA,ESBL分6类,+1类,VEB等,PER,Company Logo,超广谱-内酰胺酶（ESBLs）,Bush 头孢菌素酶 染色体 AmpC 肠杆菌属 拘橼酸杆菌属 沙雷氏菌 质粒 肺克 大肠 铜绿 志贺菌 Busha 青霉素酶 质粒 PC1 G+球菌（金葡菌） 极少见于大肠 b 广谱酶 质粒 TEM-1、2 大肠 克雷伯 嗜血杆菌（ROB-1） SHV-1 奈瑟菌 沙门菌 志贺菌 假单胞菌 be 超广谱酶 质粒 TEM-329 大肠杆菌 克雷伯菌 （
6、ESBLS） SHV-26 铜绿假单胞菌（PER-1） CTX- M 染色体 KI、PER-1 产酸克雷伯菌 铜绿假单胞菌 br 耐酶抑制剂 染色体 TEM-3041 大肠杆菌 广谱酶 TEM- 44、45 f 碳青霉烯酶 染色体 IMI-1、NMC-A 肠杆菌属 假单胞菌 Sme-1 粘质沙雷菌 Bush 金属酶 染色体 L1 嗜麦芽窄食单胞菌 铜绿假单胞菌 IMP-1 嗜水气单胞菌 芳香黄杆菌 CcrA 脆弱拟杆菌 Bush 青霉素酶 染色体 Zinc-Lam 洋葱假单胞菌,分 类 名 称 来 源 代 表 酶 主 要 产 酶 菌,ESBLs CTX-M,水解头孢噻肟 Cefotaxime
7、，头孢曲松中国主要的ESBLs代表酶主要细菌：大肠杆菌 、克雷伯菌,Company Logo,ESBLs耐药菌特点,产ESBLs肠杆菌科细菌的治疗,国家卫生计生委合理用药专家委员会，耐革兰性阴性菌感染诊疗手册J.人民卫生出版社, 2015.,如何判断？,年龄60岁以上女性糖尿病反复的尿路感染卫生保健相关感染之前抗菌药物的应用（氨基青霉素、头孢菌素、氟喹诺酮类）侵袭性泌尿道操作,Arch Intern Med. 2008 Sep 22;168(17):1897-902.,社区获得性产ESBLs大肠埃希菌感染危险因素,医院获得性产ESBLs细菌感染危险因素,尿路/血管置管使用抗菌药物曾住院2或3种
8、抗菌药物联用糖尿病气管插管肿瘤肾功能衰竭免疫缺陷曾入住ICU,22Emerg Health Threats J. 2012;5. doi: 10.3402/ehtj.v5i0.11589.,病例练习,头孢曲松/头孢噻肟 + 甲硝唑,哌拉西林他唑巴坦,重点,肠杆科菌治疗流程,厌氧菌,甲硝唑、替硝唑疗效佳碳青霉烯类、复合制剂、头霉素类、莫西沙星、替加环素等抗厌氧作用强,几种常用抗厌氧菌药物的强度比较,I,2010年IDSA指南：成人与儿童复杂腹腔内感染的诊断与治疗,2010年IDSA指南：成人与儿童复杂腹腔内感染的诊断与治疗,医疗结构相关性腹腔感染推荐经验性覆盖肠球菌治疗，尤其是以下情况：医疗保健
9、相关感染患者，尤其是手术后感染（）免疫抑制的患者心脏瓣膜疾病或血管内人工装置植入的患者,肠球菌,2010年IDSA指南：成人与儿童复杂腹腔内感染的诊断与治疗,肠球菌治疗,初始治疗主要针对粪肠球菌 选用氨苄西林、哌拉西林-他唑巴坦、万古霉素(B-)无需针对万古霉素耐药屎肠球菌（VRE） 除非患者具有感染万古霉素耐药屎肠球菌的高危因素， 如肝移植患者源于肝胆系统的腹腔内感染或有该菌定植，(B-),2010年IDSA指南：成人与儿童复杂腹腔内感染的诊断与治疗,是否需要常规覆盖耐药阳性菌？,真菌,特点：常有胃肠屏障破坏之前有广谱抗菌药物应用病史腹腔引流培养到念珠菌是，需判断定值或感染腹腔真菌感染以白色
10、念珠菌最常见经验治疗：首选氟康唑，既往有三唑类暴露史或重症患者，可选用棘白菌素类,疗程：,确诊感染的抗菌疗程应为47d，除非无法手术治疗。长疗程不能改善预后（B-III）急性胃和邻近空肠穿孔，24h内施行手术治疗，仅需24h的抗需氧阳性球菌的预防治疗（B-II）锐器、钝器或医疗保健相关肠损伤，12h手术修复，以及术中肠内容物污染手术野的情况，至少需要24h抗菌药物治疗（A-I）急性阑尾炎、没有穿孔、脓肿或局限性腹膜炎依据者，仅需预防性给予窄谱抗菌药物，疗程24h（A-I）,2010年IDSA指南：成人与儿童复杂腹腔内感染的诊断与治疗,腹腔感染合理选用抗菌药物原则,对致病菌敏感：应选择对致病菌有较强活性、细菌耐药性较少的广谱抗菌药物组织浓度高：应选在肝、胆组织和腹腔浓度高的抗菌药物除药物治疗外，引流至关重要,抗菌药物不能代替引流,脓肿要引流胃肠道穿孔要修补或切除注意包裹性脓肿,总结,腹腔感染常为混合感染，常规治疗要覆盖肠肝科菌+厌氧菌高ESBLs危险因素选用酶抑制剂或碳青霉烯类，可联合氨基糖苷医院感染致病菌多样，非发酵菌，肠球菌、真菌外科干预很重要,
