1、,腹腔镜下保胆取石术,手术室 许慧娟2018-06,胆囊为一梨状器官，分为底 、体、颈和胆囊管4部分，位于肝的脏面的胆囊窝内，其表面为脏腹膜所覆盖，借结缔组织附于肝，称胆囊床，是左右肝叶的标志性分界点。,胆囊的解剖,功能 1储存胆汁 2浓缩胆汁 3分泌粘液 4排空,胆囊三角（Colot三角）是由胆囊管、肝总管、肝下缘所构成的三角区，其内有胆囊动脉穿行，是胆道手术易发生误伤的区域。,定 义,胆石症，指发生在胆囊和胆管的结石，是胆道系统的常见病、多发病。胆囊结石的发病率高于胆管结石，胆固醇结石多于胆色素结石，女性发病率高于男性。,分 类,按结石成分:胆固醇结石胆色素结石（1）黑色胆色素结石（2）棕
2、色胆色素结石混合型结石其中以胆固醇结石最为多见。,分 类,按部位分:,壶腹部嵌顿结石,病因,胆石形成原因十分复杂，是多因素综合作用的结果，主要与胆道感染、代谢异常、致石基因等因素有关。 胆道梗阻 胆囊功能异常 胆管异物，如虫卵或成虫的残体 其他因素，如成核因子、雌激素水平也可能与胆囊结石的 形成有关。,临床表现,胆囊结石：症状：右上腹阵发性绞痛，常在饱餐、进食油腻食物后，或夜间发作。腹膜刺激征：右上腹有压痛、反跳痛和肌紧张墨菲氏（Murphy）征阳性（深压胆囊区，嘱病人深吸气，可有触痛反应）右上腹触及肿大而有触痛的胆囊。,临床表现,肝外胆管结石：消化道症状，恶心、腹胀、呃逆、嗳气、厌食油腻食物
3、等。Charcot（夏柯）三联症：腹痛，寒战、高热，黄疸 当结石梗阻胆道并发急性梗阻性胆管炎时还可出现Reynolds（雷诺）五联症： Charcot（夏柯）三联症+休克+中枢神经系统受抑制。肝内胆管结石： 临床表现与肝外胆管结石相似。合并感染时，还易并发胆源性肝脓肿、胆管支气管瘘；感染反复发作的病人可导致胆汁性肝硬化、门静脉高压症等，甚至并发肝胆管癌。,诊 断,ERCPMRI,主要依据胆石症的临床表现、实验室及影像学检查结果而作出正确诊断。,胆石症的治疗,急性发作期宜先行非手术治疗，待症状控制后，进一步检查，明确诊断；如病情严重、非手术治疗无效，应在初步诊断的基础上及时进行手术治疗 非手术疗
4、法主要适应证 初次发作的青年患者； 经非手术治疗症状迅速缓解者； 临床症状不典型者； 发病已逾3天，无紧急手术指征且在非手术治疗下症状有消退者。,手术适应症,1 胆囊结石无合并化脓性胆囊炎；2 症状轻微的单纯胆囊结石；3 多发结石，但B超检测胆囊壁厚度小于6MM;4 无右上腹部大手术史，胆囊位置无异常；5 非萎缩性胆囊结石；6 儿童及青少年胆囊结石。,手术禁忌症,1 胆囊萎缩胆囊消失者；2 胆囊管内结石无法取出，预计术后仍无法取出者；3 胆囊管经术中造影证实梗阻者；4 术前B超或造影见胆囊管内结石，而术中胆道镜无法发现者；5 合并有胆总管结石者，应先治疗胆总管结石再行保胆。,保胆取石术的优点,
5、1 、手术完后第一天可下床，可进食易消化的流质2、 注院时间短至三五天3、由于手术只需微创，恢复也会很快4、保胆取石术是在可视的情况下操作，手术安全系数很高，患者及家属都可以放心。,病例介绍,唐珍玲 ,性别:女 ,年龄:57岁 ,婚姻:已婚,主诉: 反复发作右上腹痛3年余门诊以胆囊结石收治入院入院时间:2017-10-29 ，拟于2017-10-31 行腹腔镜下保胆取石术,现病史,患者于3年前无明显诱因下出现上腹胀痛不适，呈间歇性，发作时为阵发性疼痛，伴右背部放射，不伴发热畏寒、恶心呕吐、反酸嗳气等表现，疼痛程度能忍受，休息后症状能自行减轻，后类似腹痛反复多次发作，多予静脉输液抗炎治疗可缓解，
6、近期至本院查彩超提示胆囊结石，门诊拟以“慢性胆囊炎胆囊结石”收住入科拟行进一步治疗。,既往史,否认有“高血压、糖尿病、心脏病”史，否认有“肝炎、伤寒、结核”等传染病史，否认有手术、外伤、输血史，否认有药物及其他过敏史，预防接种随社会进行。,体格检查,体温36.2 脉搏72次/分 呼吸16次/分 血压125/75mmHg患者神清，右上腹隐痛不适，无畏寒发热、皮肤黄染，纳差两便可，睡眠欠佳，近期体重无明显减轻表现营养尚可，发育正常自主体位生理反射存在，病理反射未引出,专科检查,腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见表浅静脉曲张，触诊软，未扪及特殊异常包块，右上腹部及剑突下轻度压痛，无明显反跳痛，肝脾肋
7、下未及，Murphys征阴性，肝区无叩痛，肾区叩击痛阴性，移动性浊音（-），肠鸣音不亢进。,辅助检查,肝胆胰脾彩超示：胆囊结石。,护理诊断,疼痛：与炎症刺激壁腹膜或手术创伤有关护理措施： 1 观察患者疼痛的性质及持续时间 2 观察病人伴随症状有无恶心、呕吐等 3 密切观察生命体征的变化 4 术后遵医嘱使用止痛药 5 严格无菌操作，手术过程中医师动作轻柔 6 指导病人减轻疼痛的方法： a 给予吸氧，尽量深呼吸 b 分散注意力与病人进行交谈,护理诊断,焦虑、恐惧:与知识缺乏，担心手术有关 护理措施： 1 巡回护士与患者多交流，术前访视时讲解相 关 知识，减 轻心理压力，分散注意力 2 提供良好的服
8、务态度，患者提出问题，耐心给予解答，保持情绪稳定 3 密切观察病情变化有感染的危险 :与手术切口有关 护理措施：1、术前遵医嘱使用抗生素 2、手术过程中全体手术人员严格执行无菌操 3、器械护士在配合手术时感染器械分开放置 4、注意保暖，严防手术患者低体温等并发症 的发生,手术配合,手术名称：腹腔镜下保胆取石术手术体位：平卧位手术麻醉：全麻,物品准备,25,26,打结钳,直角钳,27,三通道硬质胆囊镜,手术物品准备:吸引器2套、1000ml生理盐水、500ml灭菌注射用水、庆大霉素3-0可吸收微侨、鱼钩针、吸引管2、电刀、输血器,手术步骤,29,正确连接各种仪器部件、导线，接通电源，用一次性钻套
9、将摄像头装入，连接好摄像机。调节光源亮度，保持亮度适,手术步骤,30,腹腔穿刺，两孔 A(观察孔) ：脐上缘 B(主操作孔)：胆囊在体表的投影,A,B,31,建立气腹: 將气腹针插入腹腔，然后冲入二氧化碳制造气腹,32,将胆囊提拉至切口，切开胆囊，进行探查,33,镜下取石 用取石网篮取出结石，垫上纱布弯盆放于切口边用以收集取出体外的结石，检查结石取出干净，检查胆囊内壁，保管好胆囊结石标本。,34,止血 连接单极电凝棒止血，用灭菌注射用水持续冲洗缝合胆囊 递3-0可吸收微侨缝线连续缝合胆囊，缝合2遍,巡回护士配合,手术配合1、设备就位 腔镜显示器放于患者左侧 ，高频电刀放于 患者右侧2、安全核查 根据病历资料核对患者信息3、建立静脉通道 于患者左上肢建立静脉通道，并固定好4、配合诱导麻醉 配合麻醉医生诱导麻醉工作5、摆放体位 贴上电刀回路板，患者平卧，双下肢固定6、与器械护士共同清点物品，协助手术医生穿手术衣7、冲洗液(1000ml生理盐水+16万单庆大)8、及时更换冲洗液，避免有空气进入冲洗管,注意事项,1、 严格执行无菌操作，物品灭菌要达到标准，防止院内感染的发生。2 做好仪器的保养，腹腔镜器械精密昂贵，使用要轻拿轻放，使用后立即清洗。,谢 谢！,
