1、腹腔镜下全子宫切除术,概述,腹腔镜下子宫切除术分为：1.完全在腹腔镜下完成的手术。2.腹腔镜辅助的阴式子宫切除术。3.腹腔镜下次全子宫切除术。4.腹腔镜下筋膜内子宫切除术。,子宫及周围结构的解剖,子宫及周围结构的解剖见下图（图11.5.1.7.1-111.5.1.7.1-5）。,适应症,腹腔镜下子宫全切术适用于：1.子宫肌瘤，子宫小于孕4个月。2.子宫肌腺瘤、肌腺症。3.子宫内膜增生过长。4.子宫脱垂。,禁忌症,1.严重的心血管疾病、肺功能不全。2.弥漫性腹膜炎。3.脐疝、膈疝、腹壁疝、腹股沟疝或股疝。4.凝血功能异常。5.因有手术史，腹壁广泛的瘢痕或腹腔内广泛的粘连。6.过度肥胖。,辅助检查
2、妇科检查：外阴：已婚已产式，外阴血染，无赘生物及新生物。阴道：畅，壁光，内见中量暗红色血液，前后壁无膨出。宫颈：肥大，直径约4CM，光滑，无赘生物。子宫：子宫后位，大小正常，活动度好，无压痛。附件：双附件区未见明显包块，无压痛。彩超：子宫大小约76*39*45MM，前壁肌肉内似见大小约12*8MM低回声结节，界清，余基层回声欠均匀，内膜线不清晰厚约6MM；双侧卵巢未见明显异常声像。子宫直肠窝探及深约8MM液性暗区。,一般资料,袁宗萍 女 52岁 已婚 于2017-02-10日入住我院妇产科 主诉：阴道流血11天 查体：T:36.5 P80次|分 R20次/分 BP120/80mmHg个人史：初
3、潮年龄18岁，月经周期30日，量多痛经重，结婚年龄18岁，足月产2次，无流产史，末次妊娠1987年04月,一般资料,现病史：患者平素月经规则，呈330天，量中等，伴血块，无痛经，2017年01月30出现阴道流血，开始量多伴血块是以往月经量3倍左右，逐渐阴道出血减少，淋漓不尽至今，偶感头昏，无腹痛，无肛门坠胀感，无胸闷、心慌，无恶心、呕吐。追问病史，患者一年前出现月经紊乱功血在我院行药物治疗效果不佳，拒绝继续药物保守治疗，今来院要求住院手术，完善术前后，于2017年02月15日行“腹腔镜下全子宫双侧输卵管切除术”,辅助检查,血常规提示：RBC:3.99*109 /L,HB87g/L,HCT30.
4、99%.宫颈TCT：非典型腺细胞。宫腔内膜病检：宫内膜增生失调伴轻度单纯增生。,术前准备,1.术前阴道冲洗3d。2.术前晚肥皂水灌肠。3.盆腔粘连者需行肠道准备。4.术前导尿、备血。,术前准备1、心理护理：术前一天巡回护士到病房访视患者，了解患者身体及心理准备状况，对手术有无特殊要求。患者都有不同程度的手术恐惧感，夜不能寐。解除患者的思想顾虑，使之有良好的心理状态应对手术，使手术顺利进行2、手术间准备：手术开始前1h启动空气层流系统。室内温度控制在22-25，湿度控制在50%60%，不仅能缓解患者因不适产生的紧张情绪，更重要的是不利于室内微生物的繁殖和生存。术前用有效氯消毒液擦拭无影灯，手术间
5、台面。手术开始后降低室内亮度，使术者视野清晰。,术前准备,3、体位准备：在全身麻醉插管后，经麻醉师允许，迅速放置膀胱截石位。将患者双腿放于垫海绵的支架上，约束带固定，避免损伤腓总神经。双肩用肩拖固定，防止术中采用头低脚高位而使患者发生危险。将患者双上肢束缚于体侧，这样既能方便麻醉师术中加药，又可避免患者上肢过度外展而造成伤害,器械仪器的准备腹腔镜专用器械准备、各 规格的套管穿刺器、气腹针、可口钳、剪刀、 宫颈托、镜头、双极电凝、转换器、腹腔冲洗器、气腹管、光源等。先检查器械的性能，各部件是否完整，达到无菌要求。腹腔镜仪器的准备:包括摄像系统，气腹机，双电极电凝机，冲洗吸引装置，图像处理系统分别
6、放于相应位置，插上电源连接各线，确保机器保持正常状态。,麻醉和体位,1.硬膜外麻醉或全麻。2.膀胱截石位。,手术配合 巡回护士的配合: 巡回护士认真核对患者姓名、床号、住院号、年龄、手术名称、体位等，并用大号留置针针建立静脉通路，将输液器与三通连接，便于术中给药。将一次性电极板放于小腿处，并检查身体勿接触金属物品，防止电灼伤。消毒铺巾后，接过台上递下的光缆、气腹管、冲洗管、电凝线等分别连接于正确位置，调节好各种仪器的正常使用功率。术中严密观察患者生命体征及肢体受压，电灼伤情况，发现异常，及时汇报处理。因腹腔镜手术气腹不能中断，始终要保持足够的CO2气体量。手术结束患者未清醒前，放置好正常体位后
7、，在膝关节和髖关节处用约束带固定，接触皮肤处垫软垫，以防麻醉未清醒时因躁动而摔伤。患者在未清醒前巡回护士不得离开患者。,手术配合 器械护士的配合：（1）器械护士提前20 min洗手，整理器械台，并与巡回护士一起清点纱布、器械、缝针等目，放置整齐。（2）协助医生进行皮肤消毒，铺消毒巾后予冷光源，镜头及无菌保护套、气腹、冲洗管、双极电凝连接并固定好，测试吸引装置是否正常。,手术配合,（3）手术开始时，递手术尖刀，在脐轮上缘做弧形切口，用两把毛巾钳提起并固定腹壁，穿气腹针，一般压力为12 mm Hg，从小流量开始。拔出气腹针后递术者10 mm套管穿刺器，在气腹穿刺处穿刺，将预热的镜头放入套管内。在取
8、左侧髂窝处做纵向切口（第二切口），插入5 mm套管穿刺器，便于术者止血 ，分离组织等。取右侧麦氏点，做0.5 cm纵向切口（第三切口），便于助手操作。按手术需要递上器械，子宫切除后如需缝合，递上持针器，1号可吸收缝合宫颈残端，最后用生理盐水冲洗腹腔，冲洗干净后取出器械，缝合腹部伤口，并用速愈贴黏贴。,手术步骤 患者取膀胱截石位，麻醉成功后，常规消毒腹部皮肤及外阴、阴道，铺无菌巾单，导尿，置举宫器。于脐轮上缘5mm穿刺置入10mmtrocar，注入二氧化碳人工气腹成功后（co212mmHg），取臀高头低位，取左侧髂窝5mm、左髂脐连线中点10mm、右侧麦氏点5mm共3个穿刺孔入口。腹腔镜探查视：
9、腹腔内无腹水，子宫大小正常，右侧卵巢及左侧附件外观正常。肝、膈、胃、肠管未见异常。肝、胆、胃、肠管外观未见异举起子宫，暴露左侧附件，提起左侧输卵管伞端，双极电凝分次电凝切开输卵管系膜至峡部，双极电凝左侧卵巢固有韧带及圆韧带并切开，双极电凝右侧骨盆漏斗韧带、输卵管及圆韧带并切开。,手术步骤,打开左侧阔韧带前、后叶及膀胱腹膜反折，下推膀胱至宫颈内口下方约30mm钝性分离宫旁组织暴露子宫动静脉，双极电凝左侧子宫动静脉后并切断，同法处理右侧。双极电凝左侧主韧带切断至举宫杯边缘，同法处理右侧。单极电钩贴宫颈环切阴道穹窿，切除子宫，标本自阴道取出，再次消毒阴道，自腹腔予1号可吸收连续缝合阴道残端，探查腹腔
10、及创面无活动性出血，双侧输尿管走形、蠕动正常，予生理盐水冲洗腹腔，再次观察无活动性出血。,手术步骤,留置盆腔引流管一根于子宫直肠陷窝，自左下腹5mm穿刺孔引出。清点纱布、器械无误后，关闭气腹，放出腹腔残余气体，拔出trocar，关闭腹腔。常，肝膈无黏连。手术顺利，术中麻醉效果满意，监测生命体征平稳，术中失血约100ml，尿量500ml，术中输血4单位，输血顺利，病人无不适。标本予患者家属过目后送病理检查。,注意事项 (1)术前耐心细致地向患者做好解释工作，介绍手术的优缺点以及术后常见的不适，以减轻患者压力，使其配合手术。（2）严格执行无菌操作，物品要达到无菌灭菌标准，防止院内感染的发生。（3）严格执行输血制度。,注意事项,（4）做好仪器的保养。腹腔镜器械精密昂贵，使用是要轻拿轻放，使用后立即清洗。将器械每部分完全分拆，去除橡胶塞及封帽，先将器械放入酶消毒剂中超声机清洗然后用清水彻底清洗干净，擦干，液态石蜡油浸泡5分钟捞出吹干包装好等离子消毒，纤维导光束不得弯曲，用后呈环状盘好，以免损伤光纤。镜面禁用粗糙布类擦拭，各种仪器使用后旋转回复原位。,谢 谢 观 看！,
