1、 1 母婴保健技术服务执业许可 申 请 登 记 书 吕梁 市卫生和计划生育委员会制 2 申请单位 （章） 法定代表人 （章） （主要负责人） 核准登记号 申请项目 申请日期 年 月 日 批准文号 字（ ）第 号 3 医疗保健机构简况 机构名称 机构评审批准等级：级 等 登记号（医疗机构代码） 所有制形式 全民 集体 私人 中外合资合作 其他 （ ） 隶属 关系 中央属 省、自治区、直辖市属 直辖市区、省辖市、地区（盟）属 省辖市区、地辖市属 县（旗）属 街道办事处属 乡（镇）属于 村属 其他 （ ） 主管单位名称 服务对象 社会 内部 境外人员 社会 +境外人员 （ ） 机构地址 分支机构名称
2、 地址 电话 传真 邮政编码 法 定 代 表 人 姓名 性别 男女 主 要 负 责 人 姓名 性别 男女 出生年月 专业 出生年月 专业 职务 职称 职务 职称 最高学历 最高学历 服务方式 社区母婴保健 门诊 住院 家庭病床 巡诊 其他 床位数 张 建筑面积 业务用房面积 备注 4 医疗保健机构科室设置情况表 请在中划“” 代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注 01. 妇女保健科 01.01 青春期保健 01.02 围产期保健 01.03 更年期保健 01.04 妇女心理行为 01.05 妇女营养 01.06 女职工职业保健 01.07 其他 02. 儿童保健科 02.01 集体儿童保
3、健 02.02 儿童生长发育 02.03 儿童营养 02.04 儿童心理行为 02.05 儿童五官保健 02.06 儿童康复 02.07 其他 03. 婚检专科 03.01 男性婚检 03.02 女性婚检 04. 妇产科 04.01 妇科专业 04.02 产科专业 04.03 计划生育专业 04.04 优生学专业 04.05 生殖 健康与不孕专业 04.06 其他 05. 儿科 05.01 新生儿急救 05.02 小儿传染病 05.03 小儿消化 05.04 小儿呼吸 05.05 小儿心脏病 05.06 小儿肾病 05.07 小儿血液病 05.08 小儿神经病学 05.09 小儿内分泌 05.
4、10 小儿遗传病 05.11 小儿免疫 05.12 小儿营养不良性疾病防治 05.13 其它 06. 内科 07. 外科 08. 眼科 09. 耳鼻咽喉科 10. 口腔科 11. 皮肤科 12. 精神科 13. 传染科 14. 麻醉科（手术室） 15. 医学检验科 15.01 临床体液、血液专业 15.02 临床微生物学专业 15.03 临床化学检验专业 15.04 临床免疫、血清学专业 15.05 临床细胞分子遗传学专业 15.06 其它 16. 病理科 17. 医学影像科 17.01 X 线诊断专业 17.02 超声诊断专业 17.03 心电诊断专业 17.04 脑电及脑血流图诊断专业 1
5、7.05 神经肌肉电图专业 17.06 其它 18. 中医科 19. 其它 5 人员情况 职工总数 其中卫生技术人员数 行政后勤人员数 妇 女保 健科 主任医师 副主任医师 主治医师 医 师 医 士 儿 童保 健科 主任医师 副主任医师 主治医师 医 师 医 士 婚 检专 科 主任医师 副主任医师 主治医师 医 师 医 士 女 男 女 男 女 男 女 男 女 男 妇 产 科 主任医师 副主任医师 主治医师 医 师 医 士 助产士 儿 科 主任医师 副主任医师 主治医师 医 师 医 士 遗 传科 室 主 任医师 副主任医师 主治医师 医 师 医 士 沁 尿专 科 主任医师 副主任医师 主治医师
6、医 师 医 士 检 验 科 主任检验师 副主任检验师 主管检验师 检验师 检验员 医 技科 室 主任技师 副主任技师 主管技师 技 师 技术员 护 理专 业 主任护师 副主任护师 主管护师 护 师 护 士 护理员 6 母婴保健技术服务 仪器设备情况 申请技术服务项目名称 : 仪器设备名称 数量 仪器 设备名称 数量 *参照 ” 基本标准 ” 填列 ;本页不够 ,请另附页 7 提交文件、证件和上级主管部门意见 申请母婴 保健技术 服务执业 许可登记 提交的文 件、证件 名称 上级行政 主管部门 签署意见 年 月 日 （章） 8 审查、主管领导意见、局长核批 审查 人员 意见 签字： 年 月 日 主管 领导 意见 签字： 年 月 日 局 长 核 批 签字： 年 月 日 9 核准登记事项 登记号： 医疗保健机构类别： 名称： 地址： 邮编： 法定代表人（主要负责人）： 所有制形式： 服务对象： 服务方式： 申请技术服务审批项目： 核准技术服务许可项目： 10 核发母婴保健技术服务执业许可证及归档、公告情况 批准文号 核准日期 领证人签字： 领证日期： 发证人签字： 发证日期： 登记文件、 证件、资料 归档情况 档案管理人员签字： 年 月 日 医疗保健 机构开展 母婴保健 技术服务 登记、公 告、刊登 情况记录 记录人签字： 年 月 日 备注
