药物不良事件根本原因分析与质量改进,报告单位：医务处报告时间：,项目简介,事件类型：药物不良事件冠状动脉CT造影剂过敏性休克发生时间：发生地点：放射科小组活动次数：6次,RCA小组,组长：主要成员： 医务部： 放射科： 药剂科： 急诊科： 麻醉科： 内科：,一、事件详细描述,一、事件详细描述,根本原因分析,实施方案,组织心肺复苏培训与考试造影剂不良反应应急预案培训和考核,全院应急演练急救车备药月查患者充分告知抽查,总结实施情况持续改进目标,制定院内急救预案完善造影剂不良反应应急预案全院急救车备药标准化管理,实施进度计划表,参加部门：医务部、护理部、信息部、急诊科、内一科、内二科、外科、麻醉科、车队、检验科测试目的：应急反应能力和时间时间： 一、12启动紧急呼叫号码XXX，通知参加科室，到急诊科抢救。二、12：10集合完毕。三、存在问题：内:科迟到5分钟；广电中心传呼效率有待提高。,应急演练考核记录,小 结,项目选择：发生药物不良事件资料收集：调查事件经过、收集原始记录（患者告知书、放射科用药记录、急诊抢救记录）分析原因：鱼骨图改进措施及效果：修订和完善规章制度：院内急救预案、造影剂不良反应应急预案、冠脉CT风险告知书实施全院急救车备药标准化管理培训与考核：心肺复苏、造影剂不良反应急救、全院应急演练存在问题与持续质量改进患者充分告知需要进一步加强和改进,谢谢！,
