1、两个体系有关表格作业活动清单（记录受控号）单位:：序号 作业活动名称 作业活动内容 岗位/地点 活动频率 备注填表人：填表日期：年月日审核人：审核日期：年月日注：当选用风险矩阵分析法（LS）时可不填写活动频率设备设施清单（记录受控号）单位:：序号 设备名称 类别 型号 位号/所在部位 是否特种 设备 备注填表人：填表日期：年月日审核人：审核日期：年月日注：1.按照单元或装置进行划分，同一单元或装置内介质、型号相同的设备设施可合并，在备注内写明数量。2.厂房、管廊、手持电动工具、办公楼等可以放在表的最后列出。工作危害分析（JHA）评价记录工作危害分析（JHA）+评价记录（记录受控号）风险点：岗位
2、：作业活动：分析人：日期：审核人：日期：审定人：日期：现有控制措施 风险评价 建议改进（新增） 措施序号作业步骤危险源或潜在事件（人、物、作业环境、管理）可能发生的事故类型及后果工程技术措施管理措施培训教育措施个体防护措施应急处置措施可能性严重性频次风险值评价级别风险分级管控层级工程技术措施管理措施培训教育措施个体防护措施应急处置措施备注注：1.分析人为岗位人员，审核人为所在岗位/工序负责人，审定人为上级负责人。2.当选用风险矩阵分析法（LS）法时可不填写频次。3.现有管控措施结合企业实际情况按五种措施分类填写，内容必须详细和具体。4.可能发生的事故类型应结合工贸行业特点依据GB6441填写，
3、包括物体打击、车辆伤害、机械伤害、起重伤害、触电、淹溺、灼烫、火灾、高处坠落、坍塌、锅炉爆炸、容器爆炸、其它爆炸、中毒和窒息，以及其它伤害等；5.评价级别是运用风险评价方法确定的风险等级。6.风险分级是指重大风险、较大风险、一般风险和低风险，分别用“红、橙、黄、蓝”标识。7.管控层级是指根据企业机构设置情况确定的管控层级，一般分为公司（厂）级、部室（车间级）、班组和岗位级。安全检查表分析（SCL）评价记录安全检查表分析（SCL）+评价记录（记录受控号）风险点：岗位：设备设施：分析人：日期：审核人：日期：审定人：日期：现有控制措施 风险评价 建议改进（新增） 措施序号 检查项目 标准不符合标准情
4、况及后果工程技术措施管理措施培训教育措施个体防护措施应急处置措施可能性严重性频次风险值评价级别风险分级管控层级工程技术措施管理措施培训教育措施个体防护措施应急处置措施备注注：1.分析人为岗位人员，审核人为所在岗位/工序负责人，审定人为上级负责人。2.当选用风险矩阵分析法（LS）法时可不填写频次。3.现有管控措施结合企业实际情况按五种措施分类填写，内容必须详细和具体。4.可能发生的事故类型应结合工贸行业特点依据GB6441填写，包括物体打击、车辆伤害、机械伤害、起重伤害、触电、淹溺、灼烫、火灾、高处坠落、坍塌、锅炉爆炸、容器爆炸、其它爆炸、中毒和窒息，以及其它伤害等；5.评价级别是运用风险评价方
5、法确定的风险等级。6.风险分级是指重大风险、较大风险、一般风险和低风险，分别用“红、橙、黄、蓝”标识。7.管控层级是指根据企业机构设置情况确定的管控层级，一般分为公司（厂）级、部室（车间级）、班组和岗位级。职业病危害风险清单单元 风险点 风险等级 职业病危害 因素 区域导致的职业病或健康损伤风险管控措施管控责任部门责任人风险分级管控清单作业活动风险分级管控清单单位：风险点 作业步骤 管控措施编号类型名称 序号 名称危险源或潜在事件评价级别风险分级可能发生的事故类型及后果工程技术措施管理措施培训教育措施个体防护措施应急处置措施管控层级责任单位责任人备注12341操作及作业活动5注：管控措施指按一
6、定程序确定的所有管控措施，包括“现有安全控制措施”和“建议改进（新增）措施”，内容必须详细和具体。设备设施风险分级管控清单单位：风险点 检查项目 管控措施编号类型名称 序号 名称标准评价级别风险分级不符合标准情况及后果工程技术措施管理措施培训教育措施个体防护措施应急处置措施管控层级责任单位责任人备注123451设施、部位、场所、区域6注：管控措施指按一定程序确定的所有管控措施，包括“现有安全控制措施”和“建议改进（新增）措施”，内容必须详细和具体。风险点统计表序号 名称 类型 区域位置 可能发生的事故类 型及后果 现有风险控制 措施 管控层级 责任单位 责任人 备注危险源统计表各等级危险源数量
7、序号 风险点名称红（1 级） 橙（2 级） 黄（3 级） 蓝（4 级、5 级）合计 备注合计现场类隐患排查项目清单风险点 排查内容与排查标准 日常检查 专业性检查 综合性检查 .作业步骤（检查项目）交接班巡检设备电气 车间级公司级 编号类型名称风险点等级责任单位 序号名称管控措施排查周期/组织级别排查周期/组织级别 排查周期/组织级别排查周期/组织级别 排查周期/组织级别排查周期/组织级别 排查周期/组织级别排查周期/组织级别工程技术管理措施培训教育个体防护1应急处置2作业活动或设备设施. . .注：注：1.排查类型主要包括日常隐患排查、综合性隐患排查、专业或专项隐患排查、季节性隐患排查等。注
8、：2.组织级别一般包括公司级、部门级、车间级、班组级，也可结合本单位机构设置情况对组织级别进行调整。3.根据排查类型、排查周期、组织级别对排查内容与排查标准进行勾选。A基础管理类隐患排查清单专业性检查 综合性检查 .设备 电气车间级 公司级 序号 排查项目排查内容与排查标准排查周期/组织级别排查周期/组织级别 排查周期/组织级别排查周期/组织级别 排查周期/组织级别排查周期/组织级别1生产经营单位资质证照2 安全生产管理机构及人员3 安全生产责任制4 5 6 注：注：1.排查类型主要包括综合性隐患排查、专业或专项隐患排查、季节性隐患排查等。注：2.组织级别一般包括公司级、部门级、车间级，也可结合本单位机构设置情况对组织级别进行调整。3.根据排查类型、排查周期、组织级别对排查内容与排查标准进行勾选。
