1、住院病历姓名：xxx 性别：女年龄：54 岁 籍贯：湖南益阳民族：汉 职业：个体生意户婚姻：已婚 工作单位：无现住址：贵州贵阳市 入院日期：2016.9.12询问病史日期：2016.9.12 病历记录时间：2016.9.12病史叙述者：患者本人 可靠程度：可靠主诉：反复胸骨后烧灼感 1 年，加重伴反酸 3 天现病史：患者 1 年前无明显诱因反复出现胸骨后烧灼感，吃刺激性食物及饭后 30 分钟加重，能忍受，伴反酸、厌油，未引起重视，常于喝醋后缓解，未经系统诊治，无呃逆、呕吐、呕血、黄疸、便血、腹痛、腹泻等。 3 天前，患者胸骨后烧灼感无明显诱因较之前有所加重，无法忍受，喝醋后无缓解，伴反酸、厌油
2、，无呃逆、呕吐、呕血、黄疸、便血、腹痛、腹泻等。就诊于我院门诊，胃镜示“胃窦及窦 体交界多发息肉样隆起、慢性非萎缩性胃炎、十二指肠球炎” ，为进一步系统治疗，以“ 胃窦息肉并慢性胃炎、十二指肠球炎 ”收入我院，病后精神、 饮食尚可，睡眠欠佳，二便正常，体重无明 显增减。既往史：患者于 10 个月前行脑动脉瘤切除术，预后良好。否 认 “肝炎、伤寒、肺 结核”等传染病史，否认“ 高血压、糖尿病”、等慢性病史，无外伤史、输血史、食物 药物过敏史，疫苗接种史不祥，血型为 AB 型。系统回顾：呼吸系统：无慢性咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、低热、盗汗等。循环系统：无心悸、气急、发绀、心前痛、 晕厥、水肿、高
3、血 压、动脉硬化、心 脏疾病等。消化系统：无嗳气、腹泻、腹痛、呕血、便血、黄疸、便秘等。泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛、少尿或无尿、尿失禁、排尿不畅等。造血系统：无乏力、皮肤瘀点、紫癜、血肿、鼻衄、牙龈出血等。神经精神系统：无头痛、晕厥、意识障碍、痉挛、 瘫痪、感觉及运 动异常等。骨骼肌肉系统：无关节肿痛、运动障碍、肢体麻木、痉挛等。内分泌系统及代谢：无畏寒、发热 、多汗、食欲异常、烦渴、多尿、性格改变等。个人史：出生于湖南益阳，长期居住在湖南益阳，否认疫区旅居史，从事槟榔生意，工作环境好，生活条件以及居住情况好，生活作息规律，清淡饮食，不吸烟， 饮酒史 30 余年，每天 50g 左右，无其它不
4、良嗜好，无精神 创伤，及 过度紧张，无冶游史。婚姻史：爱人体健月经、生育史：13 2005 年无痛 经、闭经或月经过多、过少、月经不规则、白带异常等不适。育有一男一女。2751、 男，足月生产，新法接生，30 岁，体健。2、 女，足月生产，新法接生，32 岁，体健。家族史：家族中无类似疾病及遗传性，传染性疾病患者父：68 岁时死于“脑溢血” 。母：90 岁，体健。 姐：60 岁，体健。妹：52 岁，体健弟：46 岁，体健体格检查体温：36.5 脉搏：67 次/分 呼吸：15 次/分 血压:120/81mmHg一般情况：发育正常,营养中等,正力型，自 动体位,无明显病容,步态平稳，神清合作。皮肤
5、：无黄染，弹性好,无水肿、皮疹、皮下结节、出血、蜘蛛痣、肿块、溃疡、疤痕。淋巴结：耳前、耳后、乳突区、枕下、颌下、颏下、 颈前、颈后、锁骨上窝、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝浅表淋巴结未扪及。头部及头部器官：头颅：对称无畸形,颅骨无下陷和压痛.头发：黑色，有光泽，无脱发。面部：对称，表情自如，无浮肿及毛细血管扩张。眼：眉毛：无脱落。眼睑：无浮肿,下垂,闭合障碍,无内翻,无倒睫。结合膜：无苍白、充血、出血点、滤泡、颗粒及分泌物。巩膜：无黄染.角膜；透明，无浑浊、云翳、溃疡、新生血管。瞳孔：直径 3mm，圆形对称，对 光及调节辐反射存在。视力：正常。眼球无突出或凹下，无斜视、震颤。活动自如。耳：耳廓：
6、无畸形，无痛风石。外耳道：无溢脓、出血、红肿、异物阻塞。听力：正常。乳突：无红肿、瘘管、疤痕、压痛。鼻：外形无畸形，无酒渣鼻、鼻翼扇动。鼻腔：无阻塞，无分泌物、出血,鼻中隔无偏曲、穿孔副鼻窦；额窦、筛窦、上颌窦无压痛。口腔：呼气气味:无恶臭、酒臭、烂苹果味、肝臭味。唇：颜色红润，无溃疡、疱疹、口角糜烂。口腔粘膜：无溃疡、红肿、出血点、色素沉着、麻疹粘膜斑。腮腺管口：无红、肿、流脓。牙龈：无红、肿、溢脓、出血、 铅线。牙齿：无龋齿、缺齿、义齿、残根。舌：舌红、苔薄白,舌体无肥大或萎 缩,无血肿、 肿瘤,伸舌无偏斜。咽:无红肿、分泌物、假膜、溃疡。扁桃体；无充血、肿大、分泌物、假膜。喉：无声嘶。颈
7、部：颈外行及运动：无斜颈,活动自如.颈部血管：颈静脉无怒张，未见颈动 脉搏动。颈抗力：颈无抗力。气管：居中。甲状腺：未扪及肿大。胸壁：无压痛、表浅静脉怒张、皮下气肿。胸廓：正常胸，左右对称，无畸形，无肋间隙增宽、变窄。乳房：左右大小、形态对称，发育良好。乳头无凹陷。皮肤无红、肿。两 侧乳房均未扪及包块。 肺：视诊：呼吸 18 次分，节律规则，以胸式呼吸为主。双肺呼吸运动对称。触诊：两侧胸廓扩张度对称。两侧语音震颤对称，无增 强或减弱。无胸膜摩擦感。叩诊：双肺叩诊呈清音。左右肺下界分 别位于锁骨中线第六肋间，腋中 线第八肋间，肩甲下角线第十肋间，左右肺下界移动度均为 7cm。听诊：双肺呼吸音清晰
8、，未闻及病理性呼吸音，未闻及干、湿性罗音，无胸膜摩擦音，两侧语音共振对称，无增强或减弱。心：视诊：心前区无隆起，心尖搏动 位于左第五肋间锁中线内 1.0cm，范围 2cm，心前区未见其他部位搏动。触诊：心尖搏动位于左第五肋间锁中线内 1.0cm，范围 2cm。无抬举性心尖搏动。心前区无震颤。无心包摩擦感。叩诊：心浊音界不大。如下图示：右（厘米） 肋间 左（厘米）2 1 2 22 5 3 53 9 5 8 7 8前正中线与左锁骨中线的距离为 8.5 cm听诊：心率 67 次/分，律齐，心音有力，A 2P2,无心音分裂及额外心音,各瓣膜听诊区未闻及杂音,无心包摩擦音。脉搏和血管：脉搏 67 次/分
9、，律齐有力，左右对称, 无奇脉，周围血管征阴性。腹部：视诊：腹平坦，腹式呼吸不明显 。无腹壁静脉曲 张，无手术疤痕，无皮纹。脐居中，无 脐疝。未见胃肠型，蠕动波。触诊：腹软，上腹压痛，无反跳痛。未扪及包块,无 波动感。肝：未扪及。胆囊：未扪及。Murphys 征阴性。脾：未扪及。肾：未扪及，各肾、输尿管点无压痛。叩诊：腹部叩诊呈鼓音。移动性 浊音阴性。肝 肾区无叩痛。肝上界位于右锁骨中线第五肋间。听诊：肠鸣音 4 次/分。无振水音。未 闻及血管杂音。肛门、外生殖器检查：未查。四肢脊柱：无畸形，活动自如。脊柱无压痛及叩击痛，无杵状指，无水肿，无双下肢静脉曲 张。神经检查：双膝反射灵敏，克氏征、布
10、氏征、双侧巴氏征均阴性。实验室及器械检查血常规：Hb:137g/L WBC:4.63G/L N:61.3% L:30.6% PLT:112G/L尿常规：尿色：淡黄 SG：1.030 PRO：- BIL：2+ WBC：78 个/ul血脂全套：TG:1.76 nmol/L T-CHO:3.78nmol/L LDL-C:1.63nmol/L胃镜：胃窦及窦体交界多发息肉样隆起、慢性非萎 缩性胃炎、十二指肠球炎摘要xxx，女，54 岁，退休，因“反复胸骨后烧灼感 1 年，加重 3 天”于 2016 年 9 月 12 日入院。患者 1 年前无明显诱因反复出现胸骨后烧灼感，吃刺激性食物及 饭后 30 分钟加
11、重，能忍受，伴反酸、厌油，未引起重 视，常于喝醋后缓解，未经系统诊治，无呃逆、呕吐、呕血、黄疸、便血、腹痛、腹泻等。3 天前，患者胸骨后烧灼感无明显诱因较之前有所加重，无法忍受，喝醋后无缓解，伴反酸、厌油，无呃逆、呕吐、呕血、黄疸、便血、腹痛、腹泻等。就诊于我院门诊，胃镜示“胃窦及窦体交界多发息肉样隆起、慢性非萎缩性胃炎、十二指肠球炎”， 为进一步系统治疗，以 “胃窦息肉并慢性胃炎、十二指肠球炎” 收入我院，病后精神、饮食尚可，睡眠欠佳，二便正常，体重无明显增减。患者于 10 个月前行脑动脉瘤切除术，预后良好，血型 为AB 型，其父 68 岁时死于“脑溢血 ”，其余无特殊。体格检查：体温：36
12、.5 脉搏： 67 次/分 呼吸：15 次/分 血压:120/81mmHg。 发育正常,营养中等,自动体位,无明显病容,神清合作。皮肤、粘膜无黄染、出血点、皮疹、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未扪及。头颅五官无畸形， 结合膜无苍白，巩膜无黄染。唇红，咽无充血，扁桃体不大。 颈软，气管居中，甲状腺不大，颈静脉无怒张。胸廓 对称无畸形，双肺呼吸动度不受限。双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及病理性呼吸音及干、湿性罗音，无胸膜摩擦音。心界不大，心率 67 次/分，律齐，心音有力，A 2P2 ,各瓣膜听诊区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。腹软，上腹压痛，无反跳痛。未扪及包块。肝、胆、脾、 肾未扪及。腹部叩诊呈鼓
13、音，移动性浊音阴性，双肾区无叩痛。肠鸣音 4 次/分。肛门外生殖器未查。脊柱四肢无畸形，双下肢不肿，双膝反射灵敏，巴彬斯基征阴性。 实验室及器械检查：血常规：Hb:137g/L WBC:4.63G/L N:61.3% L:30.6% PLT:112G/；尿常规：尿色：淡黄 SG：1.030 PRO：- BIL：2+ WBC：78 个/ul ；血脂全套：TG:1.76 nmol/L T-CHO:3.78nmol/L LDL-C:1.63nmol/L；胃镜：胃窦及窦体交界多发息肉样隆起、慢性非萎缩 性胃炎、十二指 肠球炎 初步诊断：1、胃体息肉2、胃食管反流病3、慢性非萎缩性胃炎/xxx2016.9.12
