1、血液透析患者的高血压管理,中国血液净化患者数量巨大，增长最快,中国血液净化病例信息登记系统2015年数据统计,中国血液透析整体治疗水平尚存差距,1.美国肾病数据系统（USRD）2012年年度报告2.日本透析协会2011年透析年度报告3.中国血液净化病例信息登记系统（CNRDS）2011年数据统计4.中国血液净化病例信息登记系统（CNRDS）2012年数据统计5.DOPPS4结果；NRDS2011年数据统计,中国血液透析患者高血压的治疗现状,血压调节机制,神经调节：自主神经调节血管舒缩和心脏功能压力感受器反射、化学感受器反射和中枢缺血反应快速（秒、分），作用强，持续时间短内分泌调节：激素调节血管
2、收缩和心脏功能血管舒缩和跨毛细血管容量转移中期调控（天、周）肾脏调节体液容量和RAAS长期（月）,长期持续高血压，必然存在肾脏调节失衡,肾脏具有最重要的血压调节机制,调节水盐代谢，保持循环血容量的稳定通过压力性利钠作用，在夜间促进钠排泄，降低血压10%15%，维持血压正常节律变化容量负荷增加时排泄多余的水和钠有效循环容量不足时RAAS和ADH调节，增加水钠重吸收分泌血管活性物质分泌肾素，激活RAAS引起血管收缩，血压升高分泌前列腺素，NO和缓激肽促进血管舒张，降低血压调节机体交感神经活性，影响外周血管阻力和心脏功能,内容,血液透析患者血压测量血液透析患者高血压的治疗,血压测量方式,血压测量方式
3、,血液透析患者的血压测量时机,透析日透析前透析中透析后非透析日清晨日间夜晚,诊室血压家庭血压动态血压,采用哪种血压测量方式和血压测量时机，目前尚无定论,内容,血液透析患者血压测量血液透析患者高血压的治疗,高血压是ESRD患者最重要的合并症,美国2007年肾脏病早期评估计划（KEEP）数据88559例基于高血压、糖尿病等CKD高危人群中高血压患病率69.6%eGFR60ml/min :65.8%eGFR60ml/min :90.2%eGFR30ml/min :96.4%1999年至2006年国家健康营养调查数据（NHANES）20095例普通人群中高血压患病率为38.1%eGFR60ml/min
4、 :33.6%eGFR60ml/min :89.3%eGFR30ml/min :98.2%,高血压是ESRD患者最重要的合并症,超过80%的维持性透析患者合并高血压Am J Med.2003 Sep:115(4):291-7日本血液透析患者中，透析龄15年者合并高血压为72.8%74.9%日本2012年慢性透析疗法的现状http:/docs.jsdt.or.jp/overview/index2013.html10%30%的透析高血压患者合并低血压，其中合并自主神经紊乱的糖尿病患者、老年患者及心脏疾病的患者合并低血压约50%Adv Chronic Kidney Dis.2012 May;19(3
5、):158-65,ESRD患者合并高血压的机制,透析患者的降压治疗可减少心血管事件及死亡率,Lancet.2009;373(9668):1009-15,如何安全、有效控制ESRD患者高血压？,1.明确高血压的类型2.干体重达标3.设置合理的降压目标4.选择合理血压降压药物降压疗效药代动力学特性残余肾功能的保护心血管保护作用副作用,血液透析患者高血压的类型,1.容量负荷增多,血压,透析期,透析期,正常血压,2.容量负荷增多+透析效率过高+心功能不全/交感神经反应不足,3.容量负荷增多+RAS/交感神经反应增强,4. RAS/交感神经反应增强,5.心功能不全+RAS/交感神经反应增强,如何安全、有
6、效控制ESRD患者高血压？,1.明确高血压的类型2.干体重达标3.设置合理的降压目标4.选择合理血压降压药物降压疗效药代动力学特性残余肾功能的保护心血管保护作用副作用,干体重达标是降压治疗基础,日本维持性血液透析指南：血液透析处方,定义：透析过程中不发生过度低血压，并且长期对心血管负担小 的体重标准1.透析过程中无明显的低血压2.一般透析前血压140/90mmHg3.临床不浮肿4.胸部X线无肺淤血5.心胸比值：男性50%，女性53%,日本维持性血液透析指南：血液透析处方,透析患者的体液管理是重要的，推荐最长间隔期患者体重增加6%(2B)平均超滤速度15mL/kg/h （2B）为管理体重增加，应
7、给予患者限制水和盐摄入的指导（1B）适宜的干体重设定，左右患者的生活质量和预后(2B),设定透析间期增加体重4.8%，预后不良其他研究透析间期体重增加5.7%，预后不良透析间期体重增加2.5%5.7%，预后最佳透析间期体重增加3.5%，最为合适,设定超滤速度6%或透析10mL/kg/h，死亡率增加多中心5年前瞻性研究：透析超滤速度12mL/kg/h,死亡率增加一般每次4h透析可以清除5%体重的水分，超过5%后应首先限制饮食中盐摄入；不能达到目标，应增加透析时间,透析间期盐和水分摄入限制,盐摄入5g/d按照血清Na 140mmol/L计算，1kg体重含盐8.3g5g/d盐摄入可以使透析间期体重增
8、加1.5kg汗液和粪便排盐1g/d饮食外的盐摄入血清Na135mmol/L的患者，限制水摄入,如何安全、有效控制ESRD患者高血压？,1.明确高血压的类型2.干体重达标3.设置合理的降压目标4.选择合理血压降压药物降压疗效药代动力学特性残余肾功能的保护心血管保护作用副作用,设置合理的降压目标,透析患者血压管理的心血管危险因素管理的重要环节靶目标（C级证据）透析前血压目标140/90mmHg透析后血压目标130/80mmHg数据部分源于非血透患者，目标值参照总体人群血压设定；并且多来自观察性试验，随机对照试验较少,KIDOQI (2005),设置合理的降压目标,UK Renal Associat
9、ion (RA) guielines(2012):透析前血压目标140/90mmHg透析后血压目标130/80mmHg,European Best Practice Guidelines Expert Group on HemodialysisCARI on Dialysis Adequacy GuidelinesCanadian Society of Nephrology Guidelines,无推荐建议,缺少透析患者适宜降压靶目标的循征医学证据,血压达标能降低患者死亡率吗？,对于45岁以上患者,严格的血压控制（透析前140/90mmHg,透析后130/80mmHg），增加了患者的死亡风险,
10、血压达标能降低患者死亡率吗？,血液透析患者适宜血压的降压靶目标？,透析前血压在130-159/60-99mmHg 患者死亡率最低；血透后血压在120-139/70-99mmHg 患者死亡率最低；血压过高或过低均可增加患者死亡风险，呈U型曲线；并且血压过低组患者死亡风险更大。,DOPPS 系统中注册的24,525血透患者分析结果,Kidney Int. 2012,82(5):570-80.,降压靶目标：临床研究结果,美国5433例血透患者分析结果不同透析前血压的死亡风险,Kidney Int. 1998,54:561-569.,血液透析患者适宜血压的降压靶目标,美国5433例血透患者分析结果,K
11、idney Int 1998;54(2):561-569,血液透析患者适宜血压的降压靶目标？,Nephrol Dial Transplant,2010,25:3161-3166.Semin Dial,2007,20:510-517J Hum Hypertens,2011,25(2):98-105Nephrol Dial Transplant,2010,25:1766-1771,血液透析患者适宜的血压控制目标透析前血压：140-160/70-90mmHg透析后血压：135-154/70-90mmHgHEMO Study 再分析结果透析前收缩压，与140159mmHg比较，120mmHg显著增加患
12、者死亡率；而收缩压进一步升高不影响患者死亡率低水平透析前血压与HD患者全因和心血管死亡率显著相关没有大型RCT研究证据显示有效控制血压可改善HD患者的预后,适宜降压靶目标,在接受透析的ESRD患者中，降低SBP和DBP可减少心血管事件、心血管死亡和全因死亡率，但是，尚不明确血压控制在哪个目标值，同时仅在心力衰竭患者中见到死亡率下降，因此尚不能推荐具体血压目标值。,透析前后适宜血压： 120/70mmHg,缺乏更多的循征医学证据,如何安全、有效控制ESRD患者高血压？,1.明确高血压的类型2.干体重达标3.设置合理的降压目标4.选择合理血压降压药物降压疗效药代动力学特性残余肾功能的保护心血管保护
13、作用副作用,选择合适的降压药物,在了解降压药物的药代动力学特征的基础上，选择降压药物,Kidney Int 2010;77(4):273-284.,选择合适的降压药物,Kidney Int 2010;77(4):273-284.,选择合适的降压药物,Kidney Int 2010;77(4):273-284.,选择合适的降压药物,Kidney Int 2010;77(4):273-284.,选择合适的降压药物,Kidney Int 2010;77(4):273-284.,选择合适的降压药物,Kidney Int 2010;77(4):273-284.,依据血液透析患者高血压的类型，选择降压治疗
14、方案,RAS抑制剂具有阻断抑制交感神经兴奋的机制,RAS抑制剂,AngII产生,AngII受体刺激,儿茶酚胺分泌,交感神经活性,J Cardiovasc Pharmacol,1984,6:888-896,儿茶酚胺的分泌受到突触前膜上AngII受体的调节,ARB显著降低高血压CKD患者交感神经活性,hypertension,2007,49:506-510,31位高血压CKD患者在使用ARB或ACEI类药物治疗6周后，肌肉交感神经活性显著降低。由3311降到259冲动数/分钟,残余肾功能对于透析患者意义重大,残余肾功能（RRF）是指肾组织毁损后健存肾组织的滤过、重吸收和内分泌功能。残余肾清除率比血
15、液净化提供的清除率更重要，不仅有清除小分子、中分子毒素及未知毒素等功能，也有内分泌功能。,残余肾功能,内分泌,毒素清除,EPO生成活性VitD,贫血骨物质代谢,并发症,生存质量 死亡率,EPO受体敏感性骨髓微环境炎症反应营养不良,缬沙坦有效延缓血液透析患者残余肾功能的恶化,车华, 等. 中国药师. 2008; 11(11):12841286.,一项随机、对照研究，纳入50例因终末期肾功能衰竭行血液透析的患者，随机接受ARB缬沙坦80mg/d，或接受除ACEI/ARB以外的降压药物(对照组)治疗2年，评估ARB对残余肾功能的影响,eGFR (mL/min),* P0.05 vs 对照组,治疗6个
16、月时，两组的eGFR下降程度无明显差异，可能是由于ARB对出球小动脉的扩张作用大于入球小动脉 ，从而导致肾内压减低 ， 而致肾小球滤过率降低 ，但持续用药后，其抑制炎症 、 阻止肾小球硬化及肾小管间质纤维化的作用逐渐发挥 ，从而延缓了慢性肾衰的进展,RAS抑制剂有效保护透析患者残余肾功能,Therpeutic Apheresis and Dialysis 2012;16(6):554-559,一项观察性研究，191例维持血透患者，均采用RAS抑制剂（ACEI或ARB）、CCB、利尿剂等降压治疗。,结果显示，持续使用RAS抑制剂组的残余肾功能显著高于不持续使用RAS抑制剂组（P0.042）,AR
17、B改善透析患者的左心室肥厚,纳入6项随机对照研究的207例透析患者，进行荟萃分析,Am J Med Sci.2013;345(1):1-9.,48,Suzuki H, et al. Am J Kidney Dis. 2008, 52(3):501-6.,一项随机、对照、开放标签研究，纳入366例30-80岁，行血液透析1-5年，每周2-3次的患者，随机接受ARB(缬沙坦80-160mg/d，或氯沙坦50-100mg/d，或坎地沙坦8-12mg/d)或接受除ARB以外的降压药物治疗，随访3年，比较两组对心血管事件的影响,缬沙坦等ARB显著降低血液透析患者心血管事件风险,累积无事件(致死和非致死性
18、心血管事件)发生率,时间 (月),ARB组 (n=183),非ARB组 (n=183),ARB是CKD伴高血压患者的首选降压药,Am J Kindney Dis, 2008;52(3):501-506.,2007ESH/ESC高血压指南,2010中国高血压防治指南,2012KDIGO CKD指南,2014JNC8高血压指南,ARB也是ESRD患者的首选降压药物,透析患者应用降压药物需要特殊关注的不良反应,ARB和ACEI高钾血症CCB血管神经性水肿受体阻滞剂负性心肌作用心动过缓、传导阻滞中枢性降压药抑郁,51,Val-K研究：缬沙坦与ACEI相比，未显著增加血钾水平,Bakris GL, et al. Kidney Int. 2000;58(5):2084-92.,Val-K研究：一项随机、交叉研究，纳入35例高血压合并肾功不全的患者，血清钾4.3-5.5mEq/L，接受缬沙坦80mg或赖诺普利10mg交叉治疗1个月，洗脱期2周。对其中18例GFR60ml/min的患者进行分析,小结,高血压控制是血液透析临床治疗的重要内容血液透析患者的血压测量时机和方式尚无定论血液透析患者的血压控制靶目标尚无定论降压药物的选择应按照不同的透析高血压类型和血液透析过程中降压药物的代谢特点,
