1、1开远市人民医院创建“三级”综合医院实施方案医院等级是医院功能、任务、规模和管理水平、服务水平、技术水平的综合标志，是医院综合竞争力的体现。创建三级综合医院是一个系统工程，是全面提升医院综合实力，保障人民群众健康和经济社会发展，推动地区医疗卫生事业发展的需要。因此，为适应时代发展要求，推动医院可持续发展，提升医院核心竞争力，全面提高区域医疗服务保障能力，促进社会效益和经济效益不断提高，现正式启动三级综合医院创建工程。为了确保创建工作有序、有力、有效推进，结合医院具体实际，制定创建三级医院工程实施方案。 一、指导思想以邓小平理论、 “三个代表”重要思想、科学发展观为指导，深入贯彻落实党的十八大、
2、十八届三中、四中、五中全会精神，深入贯彻习近平总书记系列重要讲话，特别是考察云南重要讲话精神，坚持“四个全面”战略布局，坚持创新、协调、绿色、开放、共享的发展理念，坚持医院的公益性质，坚持不懈地按照围绕一个中心、着眼两个力争、深化三个巩固、坚持四个完2善、确保五个提高的工作方略，以创建三级综合医院为动力，以质量建设为核心，不断加强内涵建设，全面提高医院管理水平、医疗技术水平和服务质量，通过创建与达标活动，促进医院跨越式发展。二、目标任务1、按照“ 两年建设，一年整改，一年完善” 的基本规划，争取用四年左右的时间，通过云南省卫生厅三级综合医院的评审。2、通过三级医院的创建和达标过程，实现医院管理
3、制度化、规范化、标准化、科学化，全面促进医疗服务质量持续改进。进一步完善医院科学管理的长效机制，统筹协调推进学科建设，建立一支医德医风好，技术精湛，服务优良的医护队伍和人才梯队，医院整体实力和技术水平达到三级甲等医院水平，促进医院全面、协调、可持续发展，为广大人民群众的健康提供“质优、安全、便捷、价廉”的服务。三、活动内容三级综合医院评审标准内容多、范围广，涉及医院工作的方方面面，既要突出重点、又要统筹兼顾。根据评审标准，结合医院实际，重点抓好以下几方面工作：（1 ） 完善各类规章制度。在以往开展医院管理年“质量万里行” 和创“二甲”活动基础上，根据卫生部有关文件和三级综合医3院评审标准和要求
4、，相关职能部门依据医院实际情况建章立制，补充完善各类规章制度内容，并汇编成册。（2 ） 明确管理体系工作职责。建立院领导、职能科室、科主任（护士长）、医疗（护理）组长、工作人员的五级管理体系，明确各自工作职责，做到一级抓一级、一级对一级负责，严格落实工作责任制和目标责任制。（3 ） 狠抓医疗质量和医疗安全持续改进。医疗质量和医疗安全是评审的核心，持续改进是评审重点。重点要做到严格执行人员资质、新技术的开展等准入管理制度，做到依法行医；认真执行临床路径，规范三级查房制度和临床诊疗行为，切实做好单病种质量控制工作；加强各岗位的质量管理，落实医疗质量和医疗安全的有关规定、质量标准及医疗、护理规范，确
5、保医疗质量和医疗安全。（4 ） 加强病历质量管理。各临床科室要强化病历质量意识，集中精力抓好病历质量管理。临床科室的所有危重病人病历和死亡病历，在出科前科主任要亲自把关审核。按照病历书写规范要求开展全员培训，要求每个医师熟练掌握病历书写规范。（5 ） 抓好重点科室建设和人才队伍建设。重点专科和一般专科要按照评审标准开展工作，充分利用院内院外资源，采用各种手段提高技术水平，引进高学历人才，不断开展新技术新项目，在评审周期内使我院的技术水平、科研能力再上一个新4的台阶，以增强医院发展后劲。（6 ） 重视科研教学管理。鼓励医务人员申报科研课题，争取在更高层次立项。积极开展科研攻关，促进科研成果获奖。
6、抓好继续医学教育和教学管理工作，开展业务学习和“三基”全员培训，尤其要做好住院医师规范化培训工作。（7 ） 抓好行风建设和服务质量。不断优化服务流程，积极实施各种便民措施，改善服务态度，加强医患沟通，提高社会和患者的满意度。继续做好职业道德教育工作，制定有效的措施和办法治理不正之风。（8 ） 加强重要指标管理。包括否决指标、准入指标以及业务和效益统计指标，各科室要加强各项指标管理，科学地完成各项任务指标。信息科做到各项统计指标上报及时准确无误，并具有可追溯性。（9 ） 做好台账等资料的准备工作。评审内容涉及方方面面，通过台账等资料反应科室工作流程情况，各科室要特别重视相关资料的搜集和整理，做到
7、全面真实、依据正确、符合逻辑，决不允许弄虚作假。四、组织保证（一）成立等级医院持续改进领导小组组 长： 康 华副组长： 李夏煌 张雪松 王玲芳5成 员：邓盛恩 程春 王勇 黄瑾 潘天军 莫军 杨凯程 司宗权 彭琼漫 刘格卉 飞晶晶 何建 李春 林海春 董敬文 胡芳 段本跃 各科室主任及护士长领导小组下设评价办公室，负责三级医院创建的日常工作。主 任：段本跃职 责：等级办在医院持续改进领导小组的领导下，负责医院持续改进的日常工作，制定全院持续改进实施方案，各阶段工作安排及工作要求，督促指导、检查考核创建工作，收集汇总、整理分析各类资料信息，做好上下反馈，完成创建所需的各种相关资料。（二）成立工作
8、及检查督导组为进一步促进持续改进工作落到实处，加强对持续改进工作进行适时、有效的检查、监督，按照“统一协调，分工管理”的原则，具体分工如下：1、综合管理组（含社会调查组）组 长：程 春 副组长：潘天军成 员：潘天军 刘格卉 彭琼漫 胡芳 董敬文 缪谨伊 李秀莲 杜佳 张锐 飞晶晶 张 华 林扶遥负 责：组织机构和体制、依法执业、各项规章制度、人力6资源管理，医疗收费、服务质量、社会公益性、院务公开等。负责领导及对应部门：邓盛恩行政办 人力资源部王玲芳财务部 监审办 设备科张雪松信息科 后勤部 医保办 医务部 投诉办李夏煌科教部2、医疗 药事组组 长：王勇副组长：李春成 员：莫军 司宗权 何建
9、杨效宇 李丽辉 李娜 李梅 倪巧艳 张新萌 段本跃及各临床、医技科室主任。负责：医疗质量、医疗安全、技术水平、专科建设、应急管理（包括突发公共卫生事件及传染病防治） 、药事管理、病历管理等。负责领导及对应部门：张雪松医务部 投诉办 李夏煌学科发展部 病案信息科 等级办 药剂科 制剂室 科教部3、护理感控组组 长：黄 瑾7副组长：林海春成 员：林海春 王 芸 张娥 罗丽辉及各科室护士长负责领导及对应部门：张雪松护理部李夏煌感控办负责：护理质量管理与持续改进，落实护理质量考核标准，实施各项治疗、护理措施和保障患者安全，提高护理工作质量，院感管理，部分公共卫生及应急管理等工作。4、 日常统计学评价监
10、测组组 长：司宗权成 员：王勇 胡芳 李春 林海春 黄瑾 李丽辉负责领导及对应部门：王玲芳财务部李夏煌病案信息科负责：监测包括医院运行、医疗质量与安全监测多类指标。5、 实施步骤创建活动分为：学习动员、建设阶段、落实整改、自查自评、全面迎评五个阶段。根据医院实际情况，医院将建设阶段、落实整改阶段进行整合，实行重点突出、整体推进、边建边改、建改结合的原则推进三级医院建设。8（一）学习动员阶段1、召开动员大会使全院职工进一步明确创建三级医院的目标和意义。并制定创建三级医院活动实施方案，下发各科室。2、各科主任和护士长要熟悉和掌握本科室的评审标准及专业的评审内容和评审方式。3、各科室应紧密联系工作实
11、际，组织全科人员学习评审标准，做到人人知晓，逐条认真分析，找出差距。4、医院办公室应利用各种形式深入宣传，营造创建氛围，在全院形成“ 人人了解评审，人人重视评审，人人参与评审”的良好氛围。（二）建设阶段 落实整改阶段等级医院评审是提高医院管理绩效，持续改进医疗质量和医疗安全，以评促建，以评促改，评建并举，重在内涵。此阶段主要任务是逐项逐条落实三级综合医院评审标准，查找工作中缺陷，制定措施认真整改，全面完成各项创建指标。1、 对照标准，查找不足（1 ） 统筹协调推进学科建设。医院对各专业各学科自身实际情况进行评估，找出优势和不足，在此基础上围绕目标注重实用性、先进性、可行性，提出各科学的建设计划
12、。按照三级综合医院建设标准完善科室设置，如开设一级科室：肿瘤科、介入性放射科、疼痛科、家庭病床科；二级科室：心胸外9科、烧伤科、整形科、 CCU 病房；医技科室及其它业务科室：核医学科、营养科、物理诊断科等。 （2 ） 按照评审标准制定全院各部门的评价细则；制定临床科室技术标准；医技科室技术标准；行政后勤管理标准；分解评价标准指标；制定全院各部门所需的各项指标及资料条目；制定检查督导组进行检查的自查方法；制定自查自评整改计划。（3 ）行政办、党委办、医务部、护理部、财务部、后勤服务部、人力资源部、感控科、质控办、信息科、科教部、医保办等职能部门，要对照三级综合医院评审标准要求对现有的规章制度等
13、进行一次全面梳理，及时修改补充完善并汇编成册，并及时下发各科室。（4 ）各科室要对照三级综合医院评审标准，逐项逐条分析、查找存在的问题，制定整改措施，保证本科室按时达标。（5 ）各科室要对照三级综合医院评审标准，逐项逐条分析、查找存在的问题，根据评审标准要求,各临床医技等科室要成立以科主任、护士长与具备较高资质的人员组成质量和安全管理团队。科室质量和安全管理团队要以核心制度、岗位职责、操作规范和质量安全指标，持续改进医疗质量和医疗安全，认真查找工作中的缺陷，坚决杜绝医疗事故和严重医疗差错的发生，否则将对科主任、护士长从严查处。10（6 ）各科室质量和安全管理团队，同时负责本科室的创建达标工作。
14、对照标准制定出本科室创建达标的计划和具体步骤及时间。逐项分析找出本科室、本专业差距，制定切实可行的创建和整改措施，并落实到人。尤其是差距较大的项目要有相应的达标措施。科室通过努力能完成的项目，要指定专人限期完成达标。需要医院解决的问题和项目，要列出问题和项目的名称及解决的意见和建议，上报等级办公室。（7 ）强化培训，提高医护人员素质。医务科、护理部认真落实三基三严培训、专科医师培训及低年资护士规范化培训工作。按照评审标准落实医师、护理人员培训项目，保证人人达标。（8 ）创建三级医院领导小组下设三个检查督导组要定期深入科室进行督导。2、制定整改措施（1 ）各科室对照三级综合医院评审标准，逐条分析、根据查找存在的问题，制定切实可行整改措施，保证本部门按时达标。整改措施上报等级办公室。（2 ）医务部按照卫生计生委的要求及时下发各类卫生管理法律法规，诊疗护理规范和常规，并结合我院实际情况制定相关规定。（3 ）医务部、护理部按照评审标准合理设置医院科室，逐
