1、全国大型游乐设施使用单位安全隐患排查表设备名称 产品级别 A B C 级设备注册代码 使用单位制造单位 制造日期 年 月 日设备所在省 市或区 设备地点承载人数 设备高度 座舱数量设备性能参数 运行速度 设计使用年限序号 项目 要求 检查结果检查出问题整改情况 备注1 管理机构 应有安全管理机构 机构名称：存在问题描述：2管理人员及操作、维修人员应有安全管理人员及持证操作人员 有专职 人，兼职 人 有持证安全管理人员 人 有持证操作人员 人 有持证维修人员 人 有必备维修保养工具和设备存在问题描述：3 安全管理制度安全管理制度应符合大型游乐设施安全监察规定 （总局154 号令）第 21 条 按
2、要求建立安全管理制度存在问题描述：4 技术档案技术档案应符合大型游乐设施安全监察规定 （总局 154号令）第 22 条 按要求建立安全技术档案，档案齐全存在问题描述：5 日、月、年检制度严格执行日、月、年检制度，日、月、年检要求应满足最新版使用维护说明书的要求日、月、年检表满足最新版使用维护说明书的要求 按要求完成日、月、年检并记录存在问题描述：6 设备维护保养 游乐设备、设施维护保养 按规定维护保养，有维护保养记录 在国家法定节假日或举行大型群众性活动前，对大型游乐设施进行了全面检查维护，并加强日常检查和安全值班。存在问题描述：7 探伤检查 重要焊缝及销轴探伤检查 按要求进行 NDT 检查探
3、伤报告：8 销轴磨损锈蚀检查重要销轴磨损锈蚀检查：对轮轴、轮架轴、连接器轴、座舱吊挂轴等测量磨损量 销轴无明显磨损锈蚀（填写数值）检查销轴： 磨损量：检查销轴： 磨损量：存在问题描述：9 压杠锁紧装置检查压杠锁紧装置检查，检查锁紧装置是否有效，测量压杠空行程最大不超过 35mm 压杠锁紧装置有效（填写数值）测量压杠空行程： 存在问题描述：10 安全带安全带应按使用维护手册中规定的规格、期限和条件进行更换。安全带已按使用维护手册中规定的规格、期限和条件进行更换存在问题描述：11 应急救援应急救援：事故状态疏导乘客措施是否有效，检查救援设备有效性、应随时可用已本单位制定应急预案；已建立应急救援指挥
4、机构；已配备相应的救援人员、营救设备和急救物品；已对每台（套）大型游乐设施制定专门的应急预案；已对救援人员定期进行专业培训，且有记录；每年至少对每台（套）大型游乐设施组织 1 次应急救援演练，且有记录；已根据当地实际情况，与其他运营使用单位或公安消防等专业应急救援力量建立应急联动机制，制定联合应急预案，并定期进行联合演练，且有记录；疏导乘客措施有效，疏散时间： h救援设备有效性；存在问题描述：12 乘客须知 应在显著位置公布乘客须知有乘客须知；公布位置显著；乘客须知注明了设备的运动特点、乘客范围、禁忌事宜等其它：存在问题描述：13 安全标识 应有醒目的安全标识有安全标识；安全标识设置醒目；其它
5、：存在问题描述：14 责任落实情况 1运营使用单位、安全管理机构和安全管理人员，应当履行154 号令第 27 条的职责；154 号令第 27 条规定的责任已经落实存在问题描述15 责任落实情况 2运营使用单位对服务人员岗前培训教育，使其掌握基本的应急技能，协助操作人员进行应急处置；操作人员应当履行154 号令第 28 条的职责；已对服务人员岗前培训教育，使其掌握基本的应急技能，协助操作人员进行应急处置；操作人员已经履行 154 号令第 28 条的职责；存在问题描述：16租借场地的运营使用单位运营使用单位租借场地开展大型游乐设施经营的，应当与场地提供单位签订安全管理协议，落实安全管理制度。本单位
6、为租借场地开展大型游乐设施经营的，且与场地提供单位签订安全管理协议，落实安全管理制度；存在问题描述：17 其他 根据设备具体情况添加排查问题详细说明排查人员 排查日期 年 月 日排查单位 （盖章）备注：1. 本表“一台设备一张表格” 。一式两份，分别上报协会邮箱和当地监察机构。协会邮箱：yhpc2017caapa.org,电话 010-68825005/63990139。2. 填写检查结果栏时，表示“肯定” 、 “否定”和“无此项”的判断分别在“”内以“” 、 “”和“/”表示；3. 以上第 8、9、10 项，凡有检查数据要求的应填写检查数据；4. 以上第 3 项应按大型游乐设施安全监察规定要求检查以下内容：（一）技术档案管理制度；（二）设备管理制度；（三）安全操作规程；（四）日常安全检查制度；（五）维护保养制度；（六）定期报检制度；（七）作业和服务人员守则；（八）作业人员及相关运营服务人员安全培训考核制度；（九）应急救援演练制度；（十）意外事件和事故处理制度；5. 以上第 4 项应按大型游乐设施安全监察规定要求检查以下内容：（一）安装技术资料；（二）监督检验报告；（三）使用登记表；（四）改造、修理技术文件；（五）年度自行检查的记录；（六）定期检验报告；（七）应急救援演练记录；（八）运行、维护保养、设备故障与事故处理记录；（九）作业人员培训、考核和证书管理记录；
