1、病案首页填写规范,2018年8月,相关政策性文件,第二条 住院病案首页是医务人员使用文字、符号、代码、数字等方式，将患者住院期间相关信息精炼汇总在特定的表格中，形成的病例数据摘要。 住院病案首页包括患者基本信息、住院过程信息、诊疗信息、费用信息。 第三条 住院病案首页填写应当客观、真实、及时、规范，项目填写完整，准确反映住院期间诊疗信息。第四条 住院病案首页中常用的标量、称量应当使用国家计量标准和卫生行业通用标准。,病案首页是整份病案的缩写，是临床诊疗信息的浓缩体现，是医疗统计数据的基础来源病人：健康档案、保险报销、工伤理赔的重要证据医院：医疗质量管理、资源配置、负性事件管理的原始信息来源医院
2、：科研教学、临床随访、流行病学调查的数据来源,病案首页的作用,影响得分的因素,主要诊断和手术所有重点病种均检索主要诊断 所有重点手术均检索主要手术 各种院感指标的测算 未来的DRG分组也要以主要诊断和主要手术为基础,诊断和手术编码的重要性,其他诊断和手术 各种安全指标的检索 以及负性事件的排除病例 其他诊断和手术也影响未来的DRG的分组、权重、CMI值,诊断和手术的重要性,病案首页部分项目填写说明,病案首页病人基本信息内容,一、病人的基本情况：或称为病人的基本信息 （截图略）,地址：出生地、现住址、户口地址、联系电话、邮编地址规范要求均应具体，除工作单位外不能为空邮编要求位数正确联系电话特别是
3、联系人电话号码不能为空,病案首页病人基本信息,病人来源和分布的统计出院患者随访病人保险及其他相关事务,婚姻：指患者在入院时的婚姻状态：未婚、已婚、离异职业：国家标准的13种职业如实填写，如国家公务员、 专业技术人员等 儿童不能填“职员” ，不能都填“其他”等,病案首页病人基本信息,身份证号：是与病案号对应的唯一识别码，除特殊原因无法采集外均应如实填写15或18位身份证号，位数要相符年龄：年满一周岁的按实足年龄在第一个年龄栏内填写 不满一周岁的按实足月龄在不满周岁年龄栏内填 写，以分数表示：110/30，代表患儿1个月零10天 （如出生1天者只填“1”会报错）,病案首页病人基本信息,基本信息：姓
4、名、性别、年龄、地址、职业等地址信息等用于测算病人来源，影响医院和专科对周边地区的辐射范围 任何一项不合逻辑上报系统会自动报错并分析原因,病案首页病人基本信息,由门诊就诊卡提取，有专人收集核对补录，科室接诊护士应核对，医生及编码员也有核对的职责,病案首页病人基本信息,新生儿体重从出生到28天为新生儿期，出生日为第0天产妇病历应当填写“新生儿出生体重”新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿出生体重”、“新生儿入院体重”新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量，要求精确到10克；新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量，要求精确到10克如非新生儿则空，不能填0克,联系人：非特殊情况下不能填本人
5、患儿和昏迷者联系人一栏一定不能填本人,病案首页病人基本信息,任何一项不合逻辑上报系统会自动报错并分析原因,出入院时间：由系统自动生成提取护士点击入科时间和出科时间,病案首页病人基本信息,出入院时间修改将影响数据上传，病人出院后请及时终结病案首页，特别是死亡病人出院时间要与死亡时间相符,并发症诊断：与主要疾病有因果关系，是由主要疾病直接引起的疾病或症状伴随症、合并症诊断：与主要疾病之间无直接的因果关系，但伴随主要疾病一起发生或存在,对本次治疗有一定影响门（急）诊诊断：指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。（需认真询问后填写，勿随意）,病案首页诊疗信息诊断相关信息,入
6、院病情： 将每个出院诊断与入院时的评估进行对比有：对应本出院诊断在入院时就已明确。例如，患者因“乳腺癌”入院治疗，入院前已经钼靶、针吸细胞学检查明确诊断为“乳腺癌”，术后经病理亦诊断为乳腺癌。临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该诊断为可疑诊断。例如：患者因“乳腺恶性肿瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺肿物”入院治疗，因确少病理结果，肿物性质未确定，出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤。,病案首页诊疗信息诊断信息,入院病情： 将每个出院诊断与入院时的评估进行对比情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜伏期，因患者入院时处于窗
7、口期或潜伏期，故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明确此诊断。无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目。例如：患者出现围术期心肌梗死。,病案首页诊疗信息诊断信息,出院情况： 治愈、好转、未愈、死亡、其它除恶性肿瘤放化疗、随诊检查等可用其它外，慎用未愈和其它,病案首页诊疗信息诊断信息,损伤、中毒的外部原因 ：创伤和中毒（S-T）均应填写具体的原因，不可笼统填写车祸、外伤等,病案首页诊疗信息诊断信息,病理（形态学）诊断 、病理号、最高诊断依据、分化程度首次确诊即主要诊断为（C00-D48）时需填写（肿瘤以外的病理学诊断填在补充栏中）,病案首页诊疗信息诊断信息,首次确诊即主要诊断为
8、（C00-D48）时需填写最高诊断依据：病理、临床、手术、放射影像、其他 1 临床 2 X线、 CT、超声波、内窥镜等 3 手术 4 生化、免疫 5 细胞学、血片 6 病理 只保留病理 8 尸检（有病理） 9 不详,病案首页诊疗信息诊断信息,首次确诊即主要诊断为（C00-D48）时需填写分化程度： 高分化：细胞分化程度较好；肿瘤恶性程度较低 中分化：细胞分化程度一般；肿瘤恶性程度居中 低分化：细胞分化程度较差；肿瘤恶性程度越高 未分化： 不确定：病理检查报告中未明确指出分化程度者,病案首页诊疗信息诊断信息,病案首页其他信息,病人生理信息：过敏史：填“有”则必须填具体药名 血型：指在本次住院期间
9、进行血型检查明确，或既往病历资料能够明确的患者血型。根据患者实际情况填写相应的阿拉伯数字：1.A；2.B；3.O；4.AB；5.不详；6.未查。如果患者无既往血型资料，本次住院也未进行血型检查，则按照“6.未查”填写。“Rh”根据患者血型检查结果填写。死亡患者尸检：死亡的患者需填有或无，非死亡的患者为“-”,病案首页其他信息,质控医师、质控护士：应对病历质量负责各级医生、护士签字：体现三级医师查房制度，医生职称对应，与绩效考核、职称晋升病案信息检索密切相关三级医师是指住院医师、主治医师和具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师，不允许一份病历从主任到住院医师都是同一人在三级医院中，如有特殊
10、情况，病案首页中“科主任”栏签名可以由主管病区的负责医师代签，如无特殊情况则由科主任亲自签名 除进修医生和实习医生可空外其他必填,病案首页其它诊疗项目,离院方式：医嘱离院、医嘱转院、转社区卫生服务机构、非医嘱离院、死亡、其他（如已明确转院医院，则需如实填写）是否有出院31天内再住院计划：指患者本次住院出院后31天内是否有诊疗需要的再住院安排。如果有再住院计划，则需要填写目的，如：进行二次手术、放化疗等颅脑损伤患者昏迷时间：入院前 入院后每一项都是信息检索的内容， 也是数据提取和过滤必须的项目,病案首页诊疗信息手术,相关信息： 手术、操作时间；手术级别；手术、操作医师；切口愈合等级；麻醉方式 ；
11、麻醉医师等,病案首页诊疗信息手术,一级手术（代码为1）：指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术二级手术（代码为2）：指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术三级手术（代码为3）：指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术四级手术（代码为4）：指风险高、过程复杂、难度大的重大手术,病案首页诊疗信息手术级别,病案首页诊疗信息切口愈合等级,愈合等级“其他”：指出院时切口未达到拆线时间，切口未拆线或无需拆线，愈合情况尚未明确的状态。 切 口 缝 合 后 立 即 出 院 的 病 人 ， 先 按 通 常 情 况 下 的 愈 合 情 况 填 写 ， 拆 线 时 若 愈 合 情 况 不 符 ， 则
12、 对 愈 合 情 况 进 行 更 正 。,病案首页诊疗信息手术,诊断手术编码填写要求,主要诊断、手术选择正确其他诊断、手术填完整诊断、手术相关信息填准确,主要诊断选择原则总则,住院时间最长,强调来院目的： 肿瘤、并发症、术后随诊主要诊断与主要手术相符： 本次施行的主要手术操作一般应是本次治疗的主要疾病考虑专科特点： 产科（O编码）、新生儿科（P编码）强烈优先不局限本科疾病： 转科、病情交叉遵守总则： 综合考虑本次主要治疗情况,主要诊断选择取舍,首 页 疾 病 诊 断 填 写 顺 序,1. 主 要 疾 病 在 前 ， 次 要 疾 病 在 后,2. 本 科 疾 病 在 前 ， 他 科 疾 病 在
13、后,3. 原 发 疾 病 在 前 ， 继 发 疾 病 在 后,4. 急 性 病 在 前 ， 慢 性 疾 病 在 后,5. 复 杂 疾 病 ， 病 因 在 前 ， 症 状 在 后,6. 危 急 病 人 生 命 的 疾 病 在 前 ， 其 他 疾 病 在 后,7. 花 费 医 疗 时 间 多 的 在 前 ， 少 的 在 后,8. 后 遗 症 在 前 ， 原 手 术 或 疾 病 史 在 后,主 要 诊 断 不 一 定 是 出 院 科 室 处 置 的 疾 病 。 要 遵 循 选 择 主 要 情 况 的 规 则 ， 统 揽 住 院 期 内 曾住 各 科 治 疗 的 全 部 疾 病 ， 从 中 选 择 主
14、 要 情 况 ， 填 入 第 一 行 。 患 者 前 后 经 住 的 每 科 至 少 有 一 种 疾 病 填 写 在 出 院 诊 断 栏 内 的 。 前 后 经 住 科 室 处 置 同 一 种 疾 病 应 合 计 “ 治 疗 天数 ”,填 写 转 科 患 者 出 院 诊 断 的 注 意 事 项,如 果 有 两 种 以 上 疾 病 引 起 死 亡 ， 选 择 填 写 一 种 主 要 疾 病 。 不 要 把 死 亡 方 式 （ 如 呼 吸 循 环 衰 竭 、 心 力 衰 竭 、 脑 损 伤 等 ） 、 直 接 原 因 （ 如 尿 毒 症 、 败 血 症 等 ） 及 临 死 的 症 状 作 为 死
15、亡 原 因 。而 要 把 产 生 以 上 情 况 的 疾 病 作 为 死 亡 原 因 。 肿 瘤 患 者 死 亡 ， 一 般 应 将 肿 瘤 作 为 死 亡 原 因 。 不 能 ： 恶 液 质 ， 多 系 统 器 官 功 能 衰 竭,死 亡 原 因 选 择,主 要 诊 断 选 择 总 则,外 科 的 主 要 诊 断 指 患 者 住 院 接 受 手 术 进 行 治 疗 的 疾 病 产科 的 主 要 诊 断 指 产 科 的 主 要 并 发 症 或 伴 随 疾 病 。,【案 例 评 析 】5 岁 男 童 。 以 头 痛 10 天 加 重 伴 呕 吐 5 天 入 院 。 既 往 有 法 洛 氏 四 联
16、 症 病 史。查 体 颈 项 强 直 。 克 氏 征 可 疑 阳 性 。 脑 脊 液 检 查 为 无 菌 性 炎 性 改 变 ， 考 虑 为 病 毒 性 脑 膜 炎 。经 脱 水 降 颅 压、抗 病 毒 治 疗，2 周 后 症 状 缓 解 治 愈 出 院。 本 例 具有 病 毒 性 脑 膜 炎 典 型 的 临 床 表 观 ， 诊 断 明 确 ， 治 疗 有 效。主 要 诊 断 选 本 次 住 院 理 由 。,复 杂 诊 断 的 主 要 诊 断 选 择,如 果 病 因 诊 断 能 够 包 括 一 般 临 床 表 现 ， 选 病 因 诊 断；,如 果 新 出 现 的 临 床 症 状 不 是 病 因
17、 的 常 规 表 现 ， 而 是 后 果 ， 选 临 床 表 现 为 主 要 诊 断，但 不 选 择 疾 病 的 终 末 情 况 （ 呼 吸 衰 竭 ）,【案 例 评 析 】中 年 男 性 ， 以 反 复 发 热 伴 畏 寒 ， 寒 战 10 余 天 入 院，入 院 后 查 血 常 规 及 其 他 炎 症 指 标 明 显 升 高 ，血 培 养 为 肺 炎 克 雷 伯菌，住 院 治 疗 期 间 出 现 脓 毒 性 休 克。诊 断 肺 炎 克 雷 伯 菌 败 血 症、脓 毒 性 休 克。后 依 据 血 培 养 药 敏 结 果 抗 感 染 治 疗，病 愈 出 院 。有 明 确 的 血 培 养 结 果
18、 ，败 血 症 诊 断 明 确 ， 脓 毒 性 休 克 只 是 肺 炎 克 雷 伯菌 血 症 的 临 床 表 现， 故 以 病 因 诊 断 为 主 要 诊 断。,举 例 ： 胆 囊 切 除 术 胆 囊 结 石 伴 慢 性 胆 囊 炎 房 间 隔 缺 损 修 补 术 先 天 性 房 间 隔 缺 损,有 手 术 治 疗 的 患 者 的 主 要 诊 断 要 与 主 要 手 术 治 疗 的 疾 病 相 一 致,【病 历 摘 要 】患 者 女 性， 22 岁 ，主 因 鼻 堵 3 年 ，以 慢 性 鼻 窦 炎 、 鼻 中 隔 偏 曲 收 入 院 ，入 院 后 行 鼻 内 镜 下 鼻 中 隔 矫 正 术
19、，根据 主 要 诊 断 与 主 要 手 术 一 致 的 原 则 ， 选 择 鼻 中 隔 偏 曲 为 主 要 诊 断 。,例 ： 急 性 胃 肠 炎 、 高 血 压 性 心 脏 病,对 已 治 和 未 治 的 疾 病 ， 选 择 已 治 的,例 1 ： 发 热 待 查 例 2 ： 血 红 蛋 白 尿 例 3 ： CEA 增 高,病 人 由 于 某 些 症 状 、 体 征 和 某 些 异 常 发 现 而 住 院 的 ， 直 到 出 院 仍 未 确 诊 的 ， 可 以 症 状 、体 征 或 异 常 发 现 作 为 主 要 诊 断 。,例 如 ： 急 性 胆 囊 炎 待 排 （ 这 是 基 于 病 情
20、 的 诊 断 性 检 查 、 进 一 步 病 情 检 查 或 观 察 的 安 排 、 最 初 的 治 疗 方 法 都 与 建 立 的 诊 断 的 诊 治 极 为 近 似 。 ）,因 怀 疑 诊 断 住 院 ， 在 出 院 时 仍 未 确 诊 ， 怀 疑 诊 断 要 按 肯 定 诊 断 填 写 ， 且 可 作 为 主 要 诊 断 。,例 ： 胰 岛 素 依 赖 型 糖 尿 病 伴 有 多 个 并 发 症,当 多 个 诊 断 没 有 一 个 更 为 突 出 ， 而 多 诊 断 又 可 分 类 到 被 称 为 “ 多 发 ” 的 类 目 时 ， 选 择 “ 多 发 ” 类 目 的 编 码 为 主 要
21、 编 码 。,例 1 ： 肾 衰 竭 高 血 压 肾 病 选 择 ： 高 血 压 肾 病 伴 肾 衰 竭 例 2 ： 慢 性 胆 囊 炎 胆 总 管 结 石 选 择 ： 慢 性 胆 囊 炎 伴 有 胆 总 管 结 石 例 3 ： 流 感 合 并 肺 炎 例 4 ： 急 性 阑 尾 炎 伴 弥 漫 性 腹 膜 炎,当 两 个 疾 病 或 一 个 疾 病 伴 有 相 关 的 并 发 症 有 合 并 编 码 时 ， 要 选 择合 并 编 码 为 主 要 诊 断,I69.000 蛛 网 膜 下 出 血 后 遗 症 I69.100 脑 出 血 后 遗 症 I69.200 特 指 非 创 伤 性 颅 内
22、出 血 后 遗 症 I69.300 脑 梗 死 后 遗 症 I69.400 脑 卒 中 后 遗 症 I69.800 特 指 脑 血 管 病 后 遗 症 I69.801 脑 血 栓 后 遗 症 I69.802 脑 血 管 病 后 遗 症,后 遗 症 的 类 目 ： 当 不 复 存 在 的 情 况 是 当 前 治 疗 疾 病 的 原 因 。,急 慢 性 情 况 ： 慢 性 疾 病 急 性 发 作 时 ， 若 有 合 并 编 码 ， 选 择 合 并 编 码 。 如 无 合 并 编 码 ， 选 择 急 性 编 码 。,例 如 ： 慢 性 阑 尾 炎 急 性 发 作 选 ： 急 性 阑 尾 炎 例 如
23、： 慢 性 梗 阻 性 支 气 管 炎 急 性 加 重 选 ： 慢 性 梗 阻 性 肺 病 伴 有 急 性 加 重(编 码 J44 . 1),临 床 诊 断 ： 肝 破 裂 、 股 骨 骨 折 、 胸 壁 挫 伤 全 身 多 处 擦 伤 主 要 诊 断 ： 肝 破 裂 次 要 诊 断 ： 股 骨 骨 折 、 胸 壁 挫 伤 、 全 身 多 处 擦 伤,多 处 损 伤 原 则 上 以 危 害 健 康 最 严 重 的 损 伤 作 为 主 要 诊 断 。否 则 以 综 合 编 码 为 主 要 编 码 。 同 理 ： 多 部 位 烧 伤 。,例 如 ： 胸 部 穿 刺 伤 伴 有 血 气 胸 选 ：
24、创 伤 性 血 气 胸 S27.2,内 部 损 伤 伴 有 浅 表 性 损 伤 或 开 放 性 伤 口 时 ， 以 内 部 损 伤 为 主 要 编 码 。,例 如 ： 颅 底 骨 折 伴 有 大 脑 挫 裂 伤 选 ： 大 脑 挫 裂 伤 S06.3,颅 骨 和 面 骨 骨 折 伴 随 有 颅 内 损 伤 ， 以 颅 内 损 伤 为 主 要 编 码,例 如 ： 创 伤 性 硬 脑 膜 下 出 血 伴 有 头 部 挤 压 伤 选 ： 创 伤 性 硬 脑 膜 下 出 血 S06.4,颅 内 出 血 伴 有 头 部 其 他 损 伤 ， 以 颅 内 出 血 为 主 要 编 码,例 如 ： 尺 骨 干
25、骨 折 伴 有 开 放 性 损 伤 选 ： 尺 骨 干 开 放 性 骨 折 S52.21,骨 折 伴 有 同 一 部 位 的 开 放 性 伤 口 ， 以 骨 折 为 主 要 编 码,恶 性 肿 瘤 的 主 要 诊 断 选 择 原 则,原 发 肿 瘤 转 移 ， 系 第 一 次 就 诊 ， 选 择 原 发 肿 瘤为 主 要 诊 断 临 床 诊 断 ： 肺 癌 骨 转 移 主 要 诊 断 ： 肺 恶 性 肿 瘤 次 要 诊 断 ： 骨 继 发 性 恶 性 肿 瘤 原 发 性 肿 瘤 伴 转 移，系 再 次 就 诊，接 诊 治 肿 瘤 的 性 质 和 部 位 选 择 主 要 诊 断 临 床 诊 断
26、： 肺 癌 骨 转 移 ， 针 对 骨 转 移 治 疗 主 要 诊 断 ： 骨 继 发 性 恶 性 肿 瘤 次 要 诊 断 ： 肺 恶 性 肿 瘤,恶 性 肿 瘤 采 用 放 疗 或 化 疗 的 方 法 治 疗 ， 如 果 是 首 次 就 诊 ， 选 原 发 肿 瘤 或 继 发 肿 瘤 作 为 主 要 诊 断 。 恶 性 肿 瘤 己 切 除 或 己 做 其 他 治 疗 ， 再 次 就 诊 进 行 化 疗 或 放 疗 ， 选 择 化 疗 或 放 疗 作 为 主 要 诊 断 。 恶 性 肿 瘤 己 切 除 ， 因 患 严 重 并 发 症 再 次 就 诊 ， 则 选 择 此 并 发 症 为 主 要
27、诊 断 化 疗 或 放 疗 患 者 在 治 疗 期 间 死 亡 ， 选 肿 瘤 为 主 要 诊 断 。,恶 性 肿 瘤 的 主 要 诊 断 选 择 原 则 ：,当 对 恶 性 肿 瘤 进 行 外 科 手 术 切 除 （ 包 括 原 发 部 位 或 继 发 部 位 ） ， 并 做 术 前 、 后 放 疗 或 化 疗 时 ， 以 恶 性 肿 瘤 为 主 要 诊 断 。 明 确 为 肿 瘤 ， 未 提 及 原 发 肿 瘤 部 位 的 ， 按 继 发 肿 瘤 作 为 主 要 诊 断 。 即 使 患 者 做 了 放 疗 或 化 疗 ， 但 是 住 院 的 目 的 是 为 了 确 定 肿 瘤 范 围 、
28、恶 性 程 度 、 或 为 了 进 行 某 些 操 作 （ 如 ： 穿 刺 活 检 等 ） ， 主 要 诊 断 仍 选 择 原 发 （ 或 继 发 ） 部 位 的 恶 性 肿 瘤 。,恶 性 肿 瘤 的 主 要 诊 断 选 择 原 则 ：,例 如 ： 股 骨 干 骨 折 术 后 a . 股 骨 干 骨 折 ； b . 取 内 固 定 物 ； c . 肢 骨 内 固 定 装 置 机 械 性 并 发 症 d . 手 术 后 恢 复 期 e . 术 后 的 常 规 复 查 例 如 ： 乳 腺 癌 术 后,术 后 再 入 院 病 历 的 诊 断 ： 应 避 免 写 为 xxx 术 后 ” ， 要 写
29、出 住 院 的 目 的 。 所 有 的 xxx 术 后 ” 不 能 作 为 主 要 诊 断 ， 可 做 其 他 诊 断 。,慢 性 与 急 性 选 急 性 传 染 病 和 非 传 染 病 选 传 染 病 损 伤 和 中 毒 与 其 他 疾 病 的 选 损 伤 和 中 毒,当 基 本 情 况 （ 健 康 危 害 、 医 疗 精 力 、 住 院 时 间 ） 相 似 时 ：,例 1 ： 临 床 诊 断 ： 急 性 尿 潴 留 前 列 腺 增 生 主 要 诊 断 ： 前 列 腺 增 生 次 要 诊 断 ： 急 性 尿 潴 留,某 一 疾 病 发 展 过 程 中 ， 一 系 列 诊 断 的 主 要 情
30、况 选 择 ， 要 反 映 临 床 诊 治 的 疾 病 情 况 。,例 如 ： 可 卡 因 过 量 引 起 的 昏 迷 主 要 诊 断 ： 可 卡 因 中 毒 （ T40.501 ） 其 它 诊 断 ： 昏 迷 （ R40.201 ） 可 卡 因 依 赖 综 合 征 （ F14.201）,中 毒 ， 以 中 毒 诊 断 为 主 要 诊 断 ， 临 床 表 现 为 其 它 诊 断 。如 果 有 药 物 滥 用 或 药 物 依 赖 的 诊 断 ， 还 应 写 入 其 它 诊 断 。,例 如 ： 一 氧 化 碳 中 毒 、 手腕 软 组 织 损 伤 ， 选 ：一 氧 化 碳 中 毒,损 伤 和 中
31、毒 性 疾 病 ， 若 有 二 种 或 二 种 以 上 的 外 部 原 因 时 ， 选 择 致 伤 或 中 毒 最 严 重 的 外 部 原 因 为 主 要 诊 断,例 如 ： 主 要 诊 断 ： 脑 血 管 意 外 其 他 诊 断 ： 糖 尿 病 高 血 压 脑 出 血 选 择 ： 脑 出 血,首 选 能 更 清 楚 地 表 明 疾 病 性 质 和 部 位 的 诊 断,乡镇卫生院诊断,例 如 ： 主 要 诊 断 ： 白 内 障 葡 萄 球 菌 性 脑 膜 炎 脑 血 管 病 （ 涉 及 转 科 ） 选 择 ： 葡 萄 球 菌 性 脑 膜 炎,几 个 独 立 的 疾 病 诊 断 被 同 时 列
32、于 主 要 诊 断 栏 中 ， 而 病 案 记 录 中 指 出 其 中 之 一 为 病 人 接 受 治 疗 的 主 要 疾 病 ， 选 择 这 个 疾 病 为 主 要 诊 断 。,例 如 ： 胆 囊 结 石 伴 慢 性 胆 囊 炎 ， 准 备 行 腹 腔 镜 下 胆 囊 切 除 术 ， 患 者 家 属 决 定 暂 不 接 受 手 术 ， 出 院 时 仍 应 考 虑 胆 囊 结 石 伴 慢 性 胆 囊 炎 做 为 主 要 诊 断 ， 另 在 其 它 诊 断 写 明 因 病 人 家 属 决 定 而未 进 行 操 作 。 （ 如 果 医 师 首 页 未 填 ， 编 码 员 应 翻 阅 病 历 查 找
33、未 做 手 术 原 因 ， 并 编 码 Z53）,由 于 发 生 意 外 情 况 （ 非 并 发症 ） ， 即 使 原 计 划 未 执 行 ， 仍 选 择 造 成 患 者 入 院 的 情 况 仍 然 做 为 主 要 诊 断,例 如 ： 主 要 诊 断 ： 血 尿 其 他 诊 断 ：下 肢 静 脉 曲 张 膀 胱 移 行 性 乳 头 状瘤 选 择 ：膀 胱 移 行 性 乳 头 状瘤,如 果 这 个 症 状 或 体 征 可 分 类 到 第 十 八 章 或 二 十 一 章 ， 而 且 是 接 受 治 疗 的 其 他 诊 断 所 表 现 的 体 征 、 症 状 ， 那 么 要 选 择 后 者 为 主
34、要 诊 断 。,例 如：诊 断 ： 充 血 性 心 脏 病 慢 性 足 部 溃 疡慢 性 气 道 阻 塞 糖 尿 病,少 数 情 况 下 ， 通 过 住 院 诊 断 、 病 情 检 查 、 和 / 或 提 供 的 治 疗 ， 确定 的 2 个 或 2 个 以 上 诊 断 同 样 符 合 主 要 诊 断 标 准 ， 其 它 的 编 码 指 南无 法 提 供 参 考 时 ， 任 何 一 个 均 可 做 为 主 要 诊 断 。,操 作 ： 溃 疡 清 疮 术 溃 疡 每 天 大 换 药,医师应根据临床情况提供主要诊断,例 如 ： 胆 囊 息 肉 ？ 胆 囊 肉 芽 肿 ？ 胆 囊 恶 性 肿 瘤 ？
35、,极 少 情 况 下 ， 会 有 2 个 或 2 个 以 上 对 比 的 疾 病 诊 断 ， 如 ： 不 是 就 是 （ 或 类 似 名 称 ） ， 如 果 诊 断 都 可 能 ， 应 根 据 住 院 时 情 况 具 体 分 析 填 写 更 主 要 的 诊 断 ； 如 果 未 进 一 步 查 明 哪 个 是 更 主 要 的 ，每 一 个 诊 断 均 可 做 为 主 要 诊 断 。,例 如 ： 临 床 诊 断 ： 结 肠 憩 室 炎 ？ 溃 疡 性 结 肠 炎 ？ 缺 铁 性 贫 血 主 要 诊 断 ： 缺 铁 性 贫 血 其 它 诊 断 ： 结 肠 憩 室 炎 ？ 溃 疡 性 结 肠 炎 ？,
36、当 有 对 比 诊 断 后 的 临 床 症 状 时 ， 优 先 选 择 临 床 症 状 做 主 要 诊 断 。 对 比 的 诊 断 做 为 其 他 诊 断 编 码 。,例 如 ： 取 除 骨 折 内 固 定 装 置 Z47.001 例 如 ： 健 康 体 检 例 如 ： 器 官 和 组 织 可 能 供 者 接 受 检 查,由 于 某 些 原 因 住 院 的,例 如 ： 老 年 性 白 内 障 肺 部 感 染,并 发 症 、 伴 随 疾 病 或 院 内 感 染 其 中 之 一 诊 断 成 为 更 重 要 的 需 治 疗 的 疾 病 时 ， 也 可 以 作 为 主 要 诊 断 ， 原 住 院 目
37、的 可 作 为 次 要 诊 断 。,其它诊断填写原则,1、填写其它诊断时，先填写并发症，再填写伴随症，按照疾病的严重程度由重至轻的顺序填写2、患者既往发生的病症及治疗情况、既往史或家族史，对本次入院的诊断、治疗及预后有影响的，均应填写在其它诊断栏内 如：骨折术后、骨内固定装置植入术后（Z47、 Z98）3、如果针对检查异常所见（实验室、X-RAY、病理或其他诊断结果）进行了干预、检查评估或对后期治疗预后有影响应填写首页，否则无需填写,举例：未进行特殊治疗的慢性病（如：慢性阻塞性肺病）或既往的治疗（起搏器植入），虽然未做特殊治疗，但需要对其评估和监测判断方法：病情严重度 是否使用或考虑使用不同的
38、检查方法 增加了护理量 对其进行了诊断或治疗 需要密切观察 导致护理计划变更,其它诊断填写原则,为什么？,所有诊断都必须填写，无遗漏,例一主要诊断 I21.1 心肌梗塞DRG F60B, 价格2900 例二主要诊断 I21.1 心肌梗塞其他诊断 肺炎, 心衰, 脓毒症DRG F60A, 价格4400 例三主要诊断 I21.1 心肌梗塞其他诊断 肺炎，心衰， 脓毒症操作 PCI术，心脏导管DRG F24A，价格7800 额外的机械通气10天，总价格18300 ,编码就是钱,诊断和手术操作在未来DRGs付费制度中的意义,编码注意事项,所有对本次治疗有影响的诊断都应填写贫血、骨髓抑制、高血压、危急值
39、、并发症、压疮等,编码注意事项,所有对本次治疗有影响的诊断都应填写贫血、骨髓抑制、高血压、危急值、并发症、压疮等,入院时以XX部位肿物或占位性病变 待查住院的，出院时已经确诊，而且病理报告也已证实是恶性肿瘤或良性肿瘤，诊断中就不能再填写肿物或占位性病变，要依据病理报告、影像报告、手术所见或临床判断给出明确诊断如肝占位、肝肿物等,编码注意事项,编码注意事项,心律失常要分型,编码注意事项,糖尿病要分型,编码注意事项,糖尿病要分型,编码注意事项,合并编码,当两个诊断能用一个合并的编码表示是一定要用合并编码分开编码将导致DRG分组权重、CMI值下降,编码注意事项,合并编码,能合并的诊断必须合并编码有具
40、体分型分类的必须具体详细分型分类分部位所有在治疗过程中存在并干预了的诊断不能遗漏，即使出院时已治愈有诊断依据,诊断编码注意事项,手术、操作： 1、主要手术、操作 2、其它手术、操作住院期间进行的所有手术及操作均应填写，无遗漏各项手术术式（病损切、部分切或全切)不能合并的手术步骤 (切除、吻合、造口、尿路重建)植入物质(尿路重建物质、支架置入、置入支架的个数)各种大型检查、呼吸机治疗特别是各项新技术新业务、专科操作等专科业务水平评估、绩效考核的依据,病案首页诊疗信息手术,患者住院期间进行了气管插管、呼吸机治疗、气管切开或胸腔腹腔穿刺、输血、内窥镜检查、尿道镜检、活组织检查等操作，均应在手术操作中
41、填写，特别是介入治疗和有创操作 此外，对一些大型检查如PETCT、MR等也应填写,手术操作编码注意事项,如果本次住院时做了恶性肿瘤的化疗，也要在手术操作中体现出来 具体编码为：静脉注射化疗药物或化疗药物局部灌注等 口服化疗药物不需编码,手术操作编码注意事项,手术级别、时间、切口等级等相关信息除MR等无创诊断性检查可不填麻醉方式及麻醉医师外其他项目必填有创操作、检查等手术级别填一级，切口类型填0类切口,手术操作编码注意事项,住院期间多次手术及操作的填写顺序：主要手术其他手术主要治疗性或诊断性操作其他治疗性操作其他诊断性操作各类手术及操作按日期时间顺序逐一填写 有创性操作优先（主要手术操作应该与主要诊断相对应）,手术操作编码注意事项,编码注意事项,治疗计划未实施应说明原因,编码注意事项,呼吸机治疗,诊断和手术编码的重要性,疾病及手术操作编码的局限性,我院现使用的HQMS和DRG规定的北京临床版 可否自创编码？ 答案很肯定：不可以！ 非规范编码上传时校验不通过,疾病及手术操作编码在实际工作中的沟通,我们目前工作安排：从现在起，规范填写每一份病案首页，避免今后工作返工。,关于病案管理,了解 遵守 协作,
