1、警示教育,一起因违反查对制度判处医疗事故罪的案例,江苏省人民医院,目录,第一部分诊治概要,PART 01,入院,2012-12-25 23:30患者至医院妇产科待产,出血,2012-12-26 02:30患者术前常规ABO血型是O型，剖宫产产出一女婴，因手术出血过多，妇产科医生决定对患者进行输血,配血,2012-12-26 03:00左右助产士对患者抽取血样后送检验科进行交叉配血试验检验师甲独自一人对患者的血样进行试验，错将患者的血型鉴定成B型，将400mlB型红细胞悬液交给实习生送妇产科,输血,2012-12-26 03:00左右妇产科护士甲和乙未核对两次血型结果便将该400ml红细胞悬液输
2、入患者体内,抢救,2012-12-26 10:10患者出现畏寒、寒战、溶血等反应，医院将患者送上级医院抢救,2012-12-28 09:00 患者死亡,诊治概要,第二部分鉴定意见,PART 02,01,患者血型为O型血，而被误输入B型红细胞悬液，导致患者出现溶血反应，抢救无效死亡,02,入院时查患者血型为O型血，但医院在输血申请单上没有填写血型,04,护士在输血前没有仔细地进行两次的血型核对,患者死亡完全是由医院的医疗过失行为引起本病例属于一级甲等医疗事故,03,医院在交叉配血时没有进行血型的复核,鉴定意见,第三部分处理结果,PART 03,法院认定,法院判决,检验师甲身为医务人员严重不负责任
3、，在验血过程中严重违反明确的规章制度和输血诊疗常规，造成就诊一人死亡，其行为已构成医疗事故罪。,1. 民事赔偿：医院赔偿患者家属 200余万元；2. 刑事责任：检验师甲犯医疗事故罪，判处有期徒刑二年，缓刑三年。,处理结果,第四部分安全警示,PART 04,1、护理人员在执行输血医嘱时一定要查看临床用血申请单上有无血型；对于初诊无血型患者，确认有无ABO血型申请单。,安全警示,2、取血时与输血科工作人员核对输血记录单和血袋上的相关内容，核对内容：姓名、性别、年龄、血型、Rh 血型、病区、床号、住院号、就诊卡号、输血品种、输血量、血袋号、产品码、交叉配血试验结果。,安全警示,3、血袋入室核对时实行人、机（PDA）双重核对（1）核对输血记录单和血袋标签上的信息（2）使用PDA扫描血袋的血袋号和产品码,安全警示,4、床边输血核对时，血袋与腕带上的姓名、年龄、住院号必须吻合，并正确执行PDA中“患者自述血型”。,安全警示,警,钟,长,鸣,录制：蒋秀美 编辑：输血护理组制片：护理安全组,
