1、- 198 -附 录社会保险经办业务操作（征缴部分）用表一、社会保险登记管理（一）参保登记1.社会保险登记表 2002.参加社会保险人员情况登记表（表四） 2053.参保个人缴纳社会保险费和领取社会保险待遇(代扣代缴)申报表 2354.乌鲁木齐市城镇居民基本医疗保险人员情况登记表(表二十三) 220（二）变更登记5.单位社会保险变更登记表（表二） 2036.参保单位注销、合并或分立登记表（表三） 2047.缴费个人社会保险变更登记表（表五） 2068.分立单位在职（退休）人员名册（表十一） 2129.缴费个人社会保险编号合并登记表（表十三） 21310.单位办理地点变更和费率调整（纠错）申报表
2、（表十八） 21611.乌鲁木齐市城镇居民基本医疗保险参人员信息变更登记表(表二十四) 221二、社会保险费征缴（一）缴费申报12.缴纳社会保险费人员增加、减少表（表六） 20713.参保人员缴费基数、费率调整申报表（表十） 211 14.社会保险基金退收情况登记表（表九） 21015.社会保险费补缴、核销申报表（表八） 20916.个体灵活就业人员暂停、恢复社保缴费申报表（表七） 208 17.社会保险暂缴费待转基金转移登记表（表二十一） 21818.城镇居民基本医疗保险、城镇居民大额医疗救助退收情况登记表（表二十二） 219（二）社保年检19. 年度参保单位社会保险年检申报表（JH-07）
3、 23320.参保单位缴纳社会保险费情况公示回执（JH-12） 234三、社保关系转移21.乌鲁木齐市参保职工转移社会保险关系登记表（表十四） 21422.乌鲁木齐市参保职工失业保险关系转移单（表十五） 215四、网上申报- 199 -23.乌鲁木齐市社会保险网上经办业务申请表(表二十五) 222五、社会保险 IC 卡管理24.IC 卡挂失停用申请(表二十六) 22325.IC 卡解挂申请表(表二十七) 22426.IC 卡密码重置申请表(表二十八) 225六、医保异地人员备案登记及其他业务27.乌鲁木齐市基本医疗保险异地人员登记表（DJ-13） 23728.乌鲁木齐市基本医疗保险异地人员变更
4、登记表(表二十九) 226 29. 乌 鲁 木 齐 市 城 镇 职 工 及 灵 活 就 业 人 员 基 本 医 疗 保 险 参 保 人 员 选 择 定 点 医 疗 机 构 登 记 表(表 三 十 ) 22730.乌 鲁 木 齐 市 城 镇 职 工 及 灵 活 就 业 人 员 基 本 医 疗 保 险 参 保 人 员 选 择 定 点 医 疗 机 构 变 更 登 记 表(表 三 十 一 ) 22831. 乌 鲁 木 齐 市 城 镇 居 民 基 本 医 疗 保 险 参 保 人 员 选 择 首 诊 定 点 医 疗 机 构 登 记 表(表 三 十 二 ) 22932.基本医疗保险参保人员门诊特殊慢性病诊断
5、报告单(表三十三) 23033.乌鲁木齐市医疗保险定点医疗机构（零售药店）变更登记表(表三十四) 232七、其他34. 年 月至 年 月企业职工养老保险缴费过账表（表二十） 21735.农民工参加工伤保险个人信息备案登记表 239- 200 -登记证编码： 社会保险登记表单位名称（盖章）：组织机构统一代码：社会保险经办机构名称：缴费单位专管员姓名：申请日期 年 月 日- 201 -乌鲁木齐市社会保险管理局二九年十二月印制缴费单位名称 电话单位住所（地址） 邮编执照种类执照号码发照日期工商登记执照信息 有效期限批准单位批准日期批准成立信息 批准文号税务机构编号 税务机构名称税务登记证信息 税号
6、经济类型组织机构代码 行业类别单位类型 主管部门或总机构隶属关系 上级单位编码姓名 电话法定代表人或负责人 身份证号码姓名 电话缴费单位专管员 所在部门发薪日期 单位传真单位其他信息单位网址 电子邮件地址银行基本户信 息银行户名开户银行名称- 202 -银行基本帐号开户银行行号银行户名 银行名称缴费银行信 息 银行帐号 银行行号银行户名 银行名称支付银行信 息 银行帐号 银行行号参加险种 参 加 日 期养老保险企业 机关事业 年 月 日医疗保险 年 月 日大额医疗救助 年 月 日失业保险 年 月 日工伤保险 年 月 日生育保险 年 月 日进城务工人员住院医疗保险 年 月 日公务员医疗补助 年
7、月 日参加险种及日期年 月 日负责人 名 称 地 址所属分支机构信息备 注- 203 -社会保险经办机构审核意见工伤保险费率 0.5% 0.9% 1.4%审批人（章）单位负责人（章）经办人（章） 社保机构（章）204单位社会保险变更登记表（表二）单位名称（公章）：单位社会保险编号： 原 登 记 事 项 变 更 事 项单位名称 单位名称单位住所（地址） 单位住所（地址）邮编 电话 邮编 电话姓名 姓名法定代表人（负责人） 电话法定代表人（负责人） 电话姓名 姓名缴费单位专管员 电话缴费单位专管员 电话单位类型 单位类型隶属关系 隶属关系主管部门或总机构 主管部门或总机构开户银行名称 开户银行名称
8、开户银行行号 开户银行行号户名 户名银行基本帐号 银行基本帐号审核证明材料单位经办人： 社保经办机构审核人员：社保经办机构（盖章）：填表日期： 年 月 日 办理日期： 年 月 日205参保单位注销、合并或分立登记表（表三）单位名称： 单位编号： 填报时间： 年 月 日注销单位名称 注销原因 破产 撤销 解散 其他 注销单位编号 是否有欠费 有 无 欠费处理方式 补缴 核销 注销单位填写截止缴费时间 单位负责人签字 经办人签字被合并单位编号 被合并单位是否有欠费 有 无 被合并单位欠费起始时间被合并单位名称 被合并单位欠费处理方式 补缴 并入合并单位 合并单位编号 单位负责人签字合并单位填写合并
9、单位名称 经办人签字被分立单位编号 被分立单位分立 前职工人数 被分立单位现职 工人数被分立单位名称 被分立单位是否 有欠费 有 无 欠费处理方式 补缴 转入分立单位分立单位编号 分立单位在职职 工人数 分立单位离退休 人数分立单位填写分立单位名称 单位负责人签字 经办人签字经办机构负责人签字： 经办机构审核人签字： 审核时间： 年 月 日206参加社会保险人员情况登记表（表四）单位名称（盖章）： 单位社保编号： 单 位 性 质： 有限公司 个人社保编号：姓 名 身份证号 民 族性 别 男 女 出生日期 年 月 日 缴费基数缴费人员类 别在职 退休 离休 二等乙级 被征地人员 其他 户 口 性
10、 质1-城镇（非农业）2-农村（农业） 参加工作时间 离退休时间 年 月 日 政治面貌文化程度 个人身份 公务员 是否行政职务或职称公务员等级或干部类别工人技术等级军转级别 特殊工种类别 用工形式户口所在地地址 省 市 区（镇、乡） 街（村） 常驻地详址 邮政编码 移动电话办公电话 住宅电话是否异地安置人员 是 否异地安置日 期定点医院 1 定点医院 2定点医院 3 定点医院 4定点医院 5 定点医院 6缴费险种 养老保险 医疗保险养老保险缴费基数 社平工资 最低基数缴费银行类别 缴费银行帐号个体灵活就业人员缴费申报信息 支付银行类别 支付银行帐号填表时间 年 月 日 填 表 人申报时间 年
11、月 日 申 报 人受理时间 年 月 日 经 办 人注：本表填写一份，由社会保险经办机构审核后留存贴照片207缴费个人社会保险变更登记表（表五）填报单位或个人（盖章/签名）：单位社会保险编号： 个人社会保险编号：变更人姓名 身份证号码原 登 记 事 项 变 更 事 项姓名 姓名身份证号码 身份证号码性别 男 女 性别 男 女 出生日期 年 月 日 民族 出生日期 年 月 日 民族参加工作时间 年 月 日 参加工作时间 年 月 日户口所在地地址 户口所在地地址居住地地址 居住地地址参保人电话 参保人电话联系人电话 联系人电话被委托人签名 被委托人身份证号码审核证明材料单位经办人（个人）签字： 社保经办机构审核人员：社保经办机构（盖章）：填表日期： 年 月 日 办理日期： 年 月 日 【注】办理变更时需携带证明资料并提交变更人身份证复印件；本表填报一份，由社保经办机构核准后存档。
