1、贫血诊断的临床思路,夏轶姿,贫血是临床工作中经常遇到的症状, 此症状可伴随多种疾病出现, 这些疾病又波及多个临床学科: 内科、外科、妇科、儿科、神经内科、肿瘤科, 是各科临床医生及全科医生经常面临的情况。如何透过贫血的现象, 找到贫血的真正病因是至关重要的。,对于一些常见的病因所致的贫血, 在基层医院即可确诊并予以恰当的治疗; 对于一些较复杂疾病所致的贫血, 可通过详细的病史、仔细的体格检查、必要的实验室检查及辅助检查确诊或为转入上一级医院提供进一步检查的方向, 为明确诊断节省时间; 对于一些病因隐蔽的贫血, 则需进行动态观察, 直至找到病因。要达到上述要求, 就需要初诊医生具有较全面的临床知
2、识、清晰的临床思路、周密的综合分析能力。,1 确立贫血的诊断,贫血是指外周血中单位容积内的血红蛋白、红细胞计数、红细胞压积低于同年龄、性别和地区的正常值。对于特殊人群如孕妇、新生儿由于血容量的增长多于红细胞增长, 会相应出现妊娠生理性贫血、新生儿生理性贫血, 不需治疗。诊断贫血时既要考虑到低蛋白血症、充血性心力衰竭、脾大、巨球蛋白血症等血容量增加、血液稀释的因素, 又要考虑到脱水、急性失血等血容量减少、血液浓缩的因素。,2 明确贫血原因的步骤,贫血仅仅是多种不同原因或疾病所伴随的一种症状, 而不是一个独立的疾病, 所以贫血时既有一系列共同的一般表现如疲乏、困倦、软弱无力, 皮肤黏膜苍白, 心血
3、管系统、中枢神经系统、消化系统、泌尿生殖系统的症状和体征, 同时也有原发疾病的自身的症状(有时原发病的症状较隐蔽) , 而且后者较前者更为重要。,2.1 详细的病史采集,应详细询问贫血发生的时间、病程, 包括: 有无出血史、黑便、酱油尿、痔疮出血, 育龄妇女是否月经过多, 生活饮食习惯、有无偏食等; 有无化学毒物、放射性物质或特殊药物接触史, 化学毒物、特殊药物常可导致不同类型贫血, 如苯及其衍生物、砷、杀虫剂均可导致再生障碍性贫血; 慢性铅中毒可导致铁粒幼细胞性贫血; 慢性砷中毒和柳氮磺胺吡啶可导致巨幼细胞性贫血; 苯、苯醌、苯肼及大剂量非那西丁、磺胺类药物可导致溶血性贫血;, 家族史对诊断
4、与遗传有关的溶血性贫血很有帮助, 如遗传性球形红细胞增多症、葡萄糖- 6 - 磷酸脱氢酶(G- 6 - PD) 缺乏、地中海贫血等; 既往史中有无慢性炎症、感染, 有无肝肾疾患, 有无内分泌系统疾病、胃肠疾患、风湿性疾病、恶性肿瘤;生活、工作环境, 有异食癖者要考虑缺铁性贫血的可能, 有“粪土”接触者的贫血要考虑有无钩虫病的可能; 有无胃肠手术史, 胃大部切除术后可发生巨幼细胞性贫血、缺铁性贫血。,2.2 仔细的体格检查,为了寻找贫血的原因全面仔细的体格检查在任何时候都不过分, 到位的体检发现的阳性体征是实验室检查及其他辅助检查所不能替代的。皮肤、黏膜黄染提示溶血的可能; 淋巴结、肝脾肿大提示
5、血液系统恶性肿瘤的可能; 肛门指检指套染血提示痔疮及直肠肿瘤; 指甲扁平或凹陷提示缺铁性贫血; 舌质红、舌乳头萎缩而致表面光滑(牛肉舌) 和神经系统深层感觉障碍提示巨幼细胞性贫血。,2.3 初步判定贫血的类型,对明确贫血病因的价值根据血常规中的平均红细胞体积(MCV) 、平均红细胞血红蛋白浓度(MCHC) 可将贫血分为三种类型: 大细胞性贫血: 主要见于巨幼细胞性贫血、骨髓增生异常综合征; 小细胞低色素性贫血: 主要见于缺铁性贫血、铁粒幼细胞性贫血、海洋性贫血、一些慢性病性贫血;, 正细胞性贫血: 可见于再生障碍性贫血、溶血性贫血、系统性疾病所致的贫血及部分慢性病性贫血。慢性病性贫血是由于慢性
6、炎症、肿瘤、风湿性疾病等慢性疾患导致体内铁代谢障碍、骨髓失代偿、红细胞寿命缩短而造成的贫血, 慢性病性贫血是临床常见的贫血, 其发生率仅次于缺铁性贫血。,慢性系统性疾病是由于系统性疾病本身引起的多种因素造成的贫血。根据血常规中的MCV、MCHC 初步判断的贫血类型也即贫血的形态学分类,此分类的诊断能力是有限的, 仅对巨幼细胞性贫血、缺铁性贫血两类贫血有一定的使用价值, 但也常常需结合血清叶酸、维生素B12及铁代谢指标确诊。对于其他原因的贫血特别是多数正细胞正色素性贫血上述分类帮助不大, 同时形态学分类本身也是相对的, 如大多数溶血性贫血是正细胞性的, 但有些急性溶血导致的贫血确是大细胞性的,
7、需针对不同情况选择进一步检查。,在形态学分类时参考红细胞体积分布宽度(RDW) 进行分析对探讨贫血原因有一定帮助, RDW是反映外周血中红细胞大小不等程度的客观指标, 由血细胞分析仪测量而获得, 在实际工作中参考RDW更能反映贫血病因学变化, 如再生障碍性贫血与恶性肿瘤所致的贫血均为正细胞正色素性贫血, 但两者的RDW 明显不同, 再生障碍性贫血为正细胞均一性, 而后者为正细胞非均一性。,2.4 红细胞形态可对贫血的性质提供线索,观察外周血红细胞形态简便易行, 有时可为寻找贫血原因提供极有价值的线索, 引导我们找到正确的思路。正常红细胞形态: 瑞氏染色血片红细胞形态为淡红色圆盘状, 中心1/
8、3 处因双凹而薄以至着色较浅, 称生理性中心淡染。, 红细胞大小不等, 中心淡染区扩大, 主要见于缺铁性贫血, 也可见于铁粒幼细胞性贫血、海洋性贫血、慢性病性贫血等。 红细胞明显增大, 主要见于巨幼红细胞性贫血, 也可见于骨髓增生异常综合征及一些溶血性贫血等。 球形红细胞(胞体小, 染色深, 中心淡染区消失) , 这类细胞明显增多大于20 % 时结合家族史可诊断遗传性球形细胞增多症, 这类细胞轻微增多可见于自身免疫性溶血性贫血、个别感染所致的贫血。, 椭圆形红细胞, 一般血片中少于15 % , 大量出现时可见于遗传性椭圆形红细胞增多症。 棘形红细胞, 可见于遗传性棘形红细胞增多症、尿毒症。 镰
9、状红细胞, 见于镰状细胞性贫血。 口型红细胞, 可见于肝病所致贫血、溶血性贫血。 靶形红细胞, 见于海洋性贫血、较重的缺铁性贫血、铁粒幼细胞性贫血, 脾切除后也可出现。, 泪滴状红细胞, 多见于骨髓纤维化, 也可见于海洋性贫血、白血病。 红细胞碎片, 为红细胞外形不规则, 可呈三角形、盔形、帽形, 如大于2 % 提示微血管病性贫血(弥散性血管内凝血、血栓性血小板减少、溶血尿毒症综合征) 。,2.5 网织红细胞,网织红细胞是晚幼红细胞脱核后到完全成熟的红细胞之间的过渡型细胞, 由于胞浆中尚有核糖体等碱性物质, 因而用煌焦油蓝进行活体染色后胞浆中见蓝绿色网状结构, 称网织红细胞。正常值: 百分比为
10、012 %115 %; 绝对值为24 00084 000/ mm3 。网织红细胞是反映骨髓造血功能的重要指标, 对于贫血的诊断、鉴别诊断及疗效观察均有重要参考价值。,溶血性贫血时网织红细胞明显增多; 再生障碍性贫血、纯红再障时网织红细胞减少(绝对值小于15000/mm3) ; 缺铁性贫血、巨幼红细胞性贫血治疗后, 网织红细胞于开始治疗后57 天上升, 1014天达高峰; 溶血性贫血经有效治疗后, 网织红细胞可从高值降至正常。,2.6 判断溶血性贫血的检查,发现患者有血红蛋白尿、含铁血黄素尿, 皮肤、巩膜黄染, 间接胆红素增高, 尿胆原、粪胆原增高及网织红细胞增高等溶血方面的证据, 可视情况进行
11、Coombs 试验、糖水试验、Ham 试验、蛇毒溶血试验、盐水渗透脆性试验、高铁血红蛋白还原试验、异丙醇试验及血红蛋白电泳等。,2.7 骨髓细胞学检查,在镜下观察有核细胞增生程度、各系列细胞间的比例、分类计数及有无异常细胞或寄生虫, 可明确诊断骨髓被异常细胞浸润所致的贫血如: 白血病、多发性骨髓瘤、恶性组织细胞病、转移癌, 也可诊断骨髓增生异常综合征。同时还可根据骨髓增生程度将贫血分为增生性贫血(包括巨幼细胞性贫血、缺铁性贫血、溶血性贫血、珠蛋白生成障碍性贫血及失血性贫血) 及增生不良性贫血(再生障碍性贫血、纯红再障) 。,2.8其他相关的辅助检查,如患者贫血不是由于血液系统疾病所致, 而是慢
12、性病性贫血或系统性疾病所致, 需酌情选择胃镜、胃肠造影、CT、磁共振、同位素检查、X 线照相、血生化及尿便常规的检查。综上所述, 在已知贫血及贫血的程度后, 可从形态学入手明确贫血的类型, 再通过详细的病史、仔细的体格检查、必要的实验室检查及辅助检查等步骤寻找贫血的病因。,在此要再次强调贫血是症状, 而不是一个独立的疾病。贫血作为一种症状可与原有疾病相伴, 可作为首发症状在原有疾病之前出现, 还可在整个病程中以贫血为主要表现而原发病却较隐蔽不易为患者和医生发现, 后者更需医生动态随访、综合分析。,3 血液系统疾病导致的贫血,贫血作为一种症状与血液系统良、恶性疾病相伴随很普遍, 而且在发现贫血的
13、同时往往较容易对血液系统原有疾病做出诊断。,3.1 缺铁性贫血,缺铁性贫血是普遍存在的一种营养不良性贫血,世界卫生组织2002 年世界卫生报告中指出铁缺乏是全球十大可预防危险因素之一(如不安全性行为、高血压、酗酒、肥胖等) 。如红细胞形态为小细胞低色素同时又有贮存铁的减少, 则诊断缺铁性贫血。,3.2 大细胞性贫血,大细胞性贫血时, 如骨髓细胞学检查示各系细胞呈巨幼变、结合维生素B12 、血清叶酸的测定可确诊巨幼细胞性贫血, 同时可提示骨髓增生异常综合征、溶血性贫血的线索。应注意的是有些巨幼细胞性贫血患者的血常规可出现三系细胞减少, 而通过骨髓细胞学检查很容易与再生障碍性贫血区别。,3.3 溶
14、血性贫血,正细胞性贫血或大细胞性贫血, 同时有网织红细胞增高、血清间接胆红素增高而结合珠蛋白降低、尿胆原粪胆原增高、尿含铁血黄素( + ) 则考虑溶血性贫血。,3.4 再生障碍性贫血,正细胞性贫血而网织红细胞绝对值降低, 同时伴全血细胞减少, 再经骨髓穿刺可诊断再生障碍性贫血。,3.5血液系统恶性肿瘤,血液系统恶性肿瘤如白血病、多发性骨髓瘤等可经骨髓穿刺、骨髓活检明确诊断。,4 常见疾病与贫血( 血液系统以外),4.1 妊娠与贫血,妊娠生理性贫血: 在妊娠期由于血浆容量的增加早于并超过了红细胞容量的增加, 因而红细胞被稀释, 此时血红蛋白测定值低于未妊娠时(血红蛋白仍大于100 g/ L) 。
15、 妊娠与缺铁性贫血: 正常人每天从食物中摄取110115 mg 铁即可维持体内铁平衡, 而妊娠期铁需要量增加, 每日需摄取4 mg 铁才能满足生理需要。但是有些妊娠期妇女因食欲下降、妊娠呕吐等原因铁摄入量明显不够, 易发生缺铁性贫血。妊娠与巨幼细胞性贫血: 妊娠时由于妊娠呕吐、摄入减少, 胃肠蠕动减慢、叶酸吸收减少, 胎盘不断将叶酸从母体转输给胎儿, 易因叶酸缺乏而患巨幼细胞性贫血。,4.2 胃肠手术后与贫血,胃大部切除后胃空肠吻合, 食物绕过十二指肠经弯路进入空肠, 铁吸收减少; 手术遗留的胃黏膜过少或遗留胃黏膜萎缩, 胃酸分泌减少; 吻合口溃疡,可发生慢性失血。所以约25 %的胃大部切除后
16、患者易患缺铁性贫血。小肠广泛切除维生素B12吸收部位减少(维生素B12在回肠远端吸收入血) , 而胃大部切除可使内因子减少造成维生素B12吸收障碍, 易患巨幼细胞性贫血。,4.3 慢性萎缩性胃炎与贫血,慢性萎缩性胃炎的病人血清中含有壁细胞抗体及内因子抗体, 这类抗体与内因子结合形成抗原抗体复合物, 从而阻止内因子与维生素B12结合, 维生素B12必需与内因子结合后方能被吸收, 因此致使体内缺少维生素B12最终导致巨幼细胞性贫血。抗壁细胞抗体的存在可导致胃酸缺乏, 使胃内pH 值升高, 胃内环境呈碱性, 而铁在偏碱性的环境下不易吸收; 其次慢性胃炎时胃黏膜处于炎症状态, 其代谢更新加速, 胃黏膜
17、细胞的脱落较正常胃黏膜增多, 这些脱落的细胞中带有一部分铁, 致使铁的丢失增加; 第三由于慢性萎缩性胃炎病人长期进食较差, 也会加重贫血。,4.4 人工心脏瓣膜手术与贫血,人工心脏瓣膜手术后常常引起溶血性贫血, 溶血的发生率在主动脉瓣修复术达5 %11 % , 在室间隔修复术达2 % , 在二尖瓣修复术为1 %。人工心脏瓣膜发生溶血的原因主要由于人工瓣膜的机械性损伤和血流动力学的变化引起红细胞破坏; 另外由于机械损伤破坏红细胞膜, 暴露某些膜抗原, 引起自身免疫反应, 造成自身免疫性溶血。,4.5 感染性疾病与贫血,急性感染: 败血症时由于病原体本身或病原体分泌的毒素直接或间接迅速破坏红细胞,
18、 引起急性溶血性贫血。慢性感染: 结核病、肺脓疡、脓胸、支气管扩张、感染性心内膜炎、慢性骨髓炎、慢性肝脓疡、慢性肾盂肾炎、慢性盆腔炎、某些慢性真菌感染等可引起临床上常见的慢性病性贫血。慢性病贫血进展缓慢, 一般为轻度或中度贫血, 贫血的症状常被基础病的症状所掩盖。实验室检查显示血清铁及总铁结合力均降低, 转铁蛋白饱和度正常或降低, 血清铁蛋白增高, 骨髓铁染色显示铁粒幼细胞减少而细胞外铁增多。,缺铁性贫血与慢性病性贫血(50 %) 均可以表现小细胞低色素性贫血, 二者的鉴别主要靠铁指标, 铁蛋白在单纯缺铁时是金标准, 但在有炎症时,铁蛋白就不能反映体内是否缺铁。而近年来应用的可溶性转铁蛋白受体
19、(s - TfR) 在铁缺乏时升高, 却不受炎症的影响。s - TfR 是TfR 的水解片段, TfR 是一种跨膜蛋白, 对铁需求越多的细胞所表达的TfR 就越多。正常情况下, 体内约4/ 5 的铁都供幼红细胞合成血红蛋白, 故其膜上有丰富的TfR 表达, 幼红细胞在成熟过程中膜TfR 逐渐减少并被释放入血流中, 成为s - TfR。s - TfR 的含量与细胞的TfR 总量呈正比,故可通过测定s - TfR 的血清浓度来推测机体与细胞内铁需求状况。慢性病贫血合并缺铁性贫血时s -TfR 更有意义, 慢性病贫血患者血清铁浓度低于2615nmol/ L , 而缺铁性贫血及慢性病贫血同时合并缺铁者
20、则大于此值。,4.6 儿童缺铁性贫血,婴儿出生时体内铁量低, 储备不足; 儿童生长发育速度快, 摄入不足; 婴、幼儿期添加辅食不及时或不合理; 年长儿童饮食习惯不良、拒食、偏食; 儿童经粪便排除及皮肤损失的铁较成人相对多均使儿童成为缺铁性贫血的高发人群。儿童缺铁性贫血可表现行为异常、淡漠、多动、注意力不集中、学习成绩不好、异食癖、发育障碍等。,4.7 老年人与贫血,老年人由于脏器老化、胃壁细胞萎缩、胃酸和内因子分泌不足, 加之老年人食欲下降、偏食, 易造成营养缺乏, 患缺铁性贫血及巨幼细胞性贫血; 老年人贫血常继发于其他疾病, 如恶性肿瘤、慢性感染、肾功能不全等。起病多缓慢、隐匿, 贫血症状多
21、变、无特异性, 常常和其他慢性疾病交杂一起, 有时甚至被其他疾病所掩盖。,4.8 风湿性疾病与贫血,类风湿性关节炎由于铁大量沉积在关节滑膜中,而且由于组织细胞增殖导致叶酸的相对不足常合并贫血。系统性红斑狼疮由于铁代谢紊乱、自身免疫性溶血、免疫性再生障碍也可导致贫血。,4.9 肿瘤与贫血,胃、胰腺及近端小肠肿瘤由于吸收障碍、慢性失血易造成缺铁性贫血; 妇科肿瘤中, 肿瘤坏死、溃疡形成、慢性失血也可造成缺铁性贫血。由于上述慢性失血和其他症状不易被患者察觉, 早期仅表现缺铁性贫血, 所以要特别注意不要忽视了肿瘤的诊断。发展较快的肿瘤或恶性肿瘤播散时由于食欲下降、摄取减少, 而对维生素B12 、叶酸需
22、要量增加易发生巨幼细胞性贫血。,4.10 毒物、药物与贫血,苯及其衍生物可致白血病、再生障碍性贫血;慢性铅中毒可致铁粒幼细胞性贫血; 工业用氧化剂、芳香类物质如酚、胺类及一些药物如磺胺可致溶血性贫血; 临床上易导致再生障碍性贫血的药物: 抗风湿的药物如保泰松、消炎痛、别嘌呤醇、阿司匹林、扑热息痛等; 抗感染药物: 氯霉素、磺胺类药物、四环素、氨苄青霉素等; 抗疟疾药物: 阿的平、氯奎、乙胺嘧啶; 抗癫痫药物: 苯妥英那、卡马西平、氯丙嗪等; 治疗糖尿病药物: 甲苯磺丁脲、氯磺丙脲等; 治疗甲状腺功能亢进药物: 他巴唑、甲(丙) 基硫氧嘧啶等; 镇静药物: 眠而通、利眠宁、碳酸锂: 其他类: 甲
23、氰咪呱、秋水仙碱及各种抗肿瘤细胞毒药物。,4.11 慢性肾衰与贫血,尿素氮升高使红细胞膜稳定性降低, 破坏增加,导致溶血; 促红细胞生成素( EPO) 分泌减少, 对骨髓红系刺激减少, 使红细胞生成减少; 尿素氮升高还可导致食欲下降、摄入减少, 同时可导致消化道黏膜受损而脱落加快, 带走大量铁; 均可造成缺铁性贫血。,4.12 内分泌疾病与贫血,肾上腺皮质机能减退、甲状腺机能减退患者可由于主动摄取减少、营养物质吸收降低及EPO 分泌障碍而导致贫血。,5 结语,贫血是症状, 不是一个独立疾病的含义; 发现贫血容易, 但有时要找到贫血的原因并不简单, 需要有过硬的临床基本功、全面的各科基础知识及科学的临床思维能力;缺铁性贫血是广泛存在的营养不良性贫血, 儿童、青少年及生育期妇女为高发人群; 慢性病贫血在临床上的发病仅次于缺铁性贫血, 需与系统性疾病症状性贫血及缺铁性贫血相鉴别, 对某些尚未表现出基础疾病的慢性病贫血, 应追踪观察直至找到贫血的真正原因。,
