1、超声技术在急诊中的应用,山东大学齐鲁医院（青岛）麻醉科 周金锋,1,前言,快速评估、 及时诊断和急救评估是急诊中面临的重大挑战 超声技术的普及，胸腹部超声的突破，使急诊急救中的诊断评估更加快速和准确，并为急救策略提供更有效的思路 推广和规范急危重症床旁超声势在必行以急诊临床思维为导向常见急危重症超声影像的诊断流程和处理方法,2,主要内容,常见心脏急危重症脏超声 胸腔、肺超声 血管及腹部超声,3,一、常见心脏急危重症脏超声,4,（一）心脏常用超声平面影像,常用的探查部位包括：胸骨左缘、心尖、剑突下、胸骨上窝每个部位又有长轴和短轴的系列切面,5,剑突下四腔心,心尖四腔心,6,胸骨旁长轴,胸骨旁短轴
2、,7,（二）心脏常见异常超声影像,1、心包填塞 心包腔内出现无回声区右心腔塌陷 （特别是右室游离壁塌陷）右房压力升高和或心脏摆动 （钟摆征）,8,1、心包填塞,9,2、室壁运动异常,室壁运动同步失调常见于缺血性心肌病、 心肌梗死或心肌炎 运动幅度减低（收缩期室壁增厚率，心内膜运动）消失（心内膜运动）矛盾运动及正常节段室壁运动幅度增强,10,2、室壁运动异常,11,12,3、左心室收缩功能异常,视觉评估：胸骨旁左室短轴切面 左室应呈同心圆样运动， 左室内径变化率及室壁增厚率均大于 ，甚至出现收缩期心腔排空现象，提示左室高动力改变； 左室内径变化率 、室壁增厚率 ，提示左室收缩功能中度减低 心室内
3、径变化率小于 、室壁增厚率小于 ， 提示左室收缩功能严重减低,13,3、左心室收缩功能异常,14,4、左心室收缩功能指标测量,胸骨旁左室长轴切面二尖瓣尖水平型检查： 测定二尖瓣尖与室间隔间最小距离 ，正常值 ， 合并主动脉瓣返流、二尖瓣狭窄、 基底部室间隔增厚时此法存在误差。 测定左室短轴缩短率 （左室舒张末内径 左室收缩末内径） 左室舒张末内径， 正常值 ， 此法不适用于存在心尖和或基底部室壁运动障碍患者。 心尖四腔切面描迹收缩及舒张末期左室心内膜轮廓， 利用辛普森方程测定左室射血分数， ， 提示左室收缩功能减低。,15,4、左心室收缩功能指标测量,16,4、左心室收缩功能指标测量,17,4
4、、左心室收缩功能指标测量,18,5、容量不足肥厚性心肌病,左心室充盈减少 收缩末期左室前后壁几乎贴近，称为 “接吻征” 高度提示左室充盈欠佳、 容量不足， 见于低血容量性休克 。,19,6、容量不足高排低阻,20,7、肺栓塞,右室扩大、 室间隔从右室偏向左室 （胸骨旁短轴切面左心室呈“ ”型） 为肺栓塞间接征象。很少能直接在肺动脉主干及左右分支内探及较大栓子这样的直接征象三尖瓣反流出现或加重卵圆孔开放，心房水平右向左分流,21,7、肺栓塞,22,8、心跳骤停,23,二、胸肺超声,24,二、胸肺超声,将探头置于目标肋间隙， 于胸壁软组织下可见一条随呼吸滑动的高回声线， 即为胸膜线， 其后可见与之
5、平行、等距、 回声强度不断衰减的多条线 线 胸膜线随呼吸往复运动的图像称为“肺滑动”，型超声表现为肋骨下方.随呼吸向探头方向往复运动的高回声线，即“沙滩征”部分正常人膈肌上方最后一肋间隙可探及少于 条发自胸膜线、垂直延伸至屏幕边缘而不发生衰减、随呼吸往复运动的激光束样图像 线,25,（一）正常肺部超声,26,（一）异常肺部超声,胸膜胸水气胸肺实变肺水肿肺栓塞其它？,27,1、胸腔积液,胸膜腔无回声区脏、壁层胸膜分离， 其间出现无回声区。 超声能检测到的最少液体量为 ， 敏感度高于胸部 线片。,28,1、胸腔积液,29,1、胸腔积液,30,2、气胸,胸膜滑动征消失 型超声下因肺滑动消失而导致“沙
6、滩征”被“条码征”取代， 多见于气胸患者。单纯胸膜滑动征消失，还可见于呼吸暂停、肺不张、右主支气管插管或胸膜粘连患者。,31,肺点“ 沙滩征” 与 “ 条码征” 的交点 ， 提示气胸诊断,2、气胸,32,3、血气胸,33,4、肺炎、肺水肿、肺栓塞,胸膜改变肺部炎症可引发胸膜改变， 表现为胸膜增厚、 不光滑或呈锯齿状改变,34,肝样变、 碎片征 大片肺实变时， 实变肺组织呈现类似肝实质样软组织回声 。小片肺实变表现为不规则的碎片状强回声， 即 “碎片征” 。有研究显示，超声对厚度大于 的肺实变检测阳性率较高， 其总体敏感度和特异度分别为 和 。胸膜下低回声结节 其可能的机制为外周肺组织缺血， 可
7、见于肺栓塞或间质性肺炎患者。,35,肺栓塞,肝样变、 碎片征,36,肺彗尾征（火箭征）：超声在气体和水的界面上产生强烈的混响 （声束在体内形成多次反射）， 表现为 线 。 一个超声视野出现 根火箭样发射的 线， 称为 “ 肺火箭征”。,37, 线间距为 时， 多见于小叶间隔增厚， 提示间质性肺水肿。 线间距 时， 符合 检查见到的毛玻璃样变区， 表征肺泡性肺水肿。,38,肺彗尾征（火箭征）,正常or轻度肺水肿,肺水肿（重度）,39,间质水肿,正常,肺泡水肿,肺超声 VS CT,40,三、血管及腹部超声,41,区分动静脉,正常情况下，无论是动脉还是静脉在超声下都显示为圆形或椭圆形液性暗区，区分方
8、法：探头加压：由于静脉血管缺乏富含弹性纤维的中膜， 管壁较薄， 相对于伴行的动脉更容易被压瘪， 因此可以通过探头加压的方式来观察， 首先被压瘪的是静脉 。多普勒频谱：打开超声的脉冲多普勒血流显像， 可见动脉血流呈搏动样高频信号， 而静脉血流呈连续性低频信号 。追踪法和双侧对比法：可用于鉴别梗阻、充盈不全、局部受压等情况。,42,主动脉：主动脉扩张：升主动脉根部直径 或腹主动脉内径 提示主动脉扩张， 常见于主动脉瘤、 急性主动脉综合征、 高心病、 主动脉瓣关闭不全、 马凡综合征等。主动脉内异常回声：主动脉被撕脱内膜 （动脉腔内带状较强回声） 分为真、 假两腔 ，此时可考虑主动脉夹层。,43,主动
9、脉夹层,44,下腔静脉,超声检查 内径及其随呼吸的变异率，不但能提供患者容量状态的信息， 有时还能评估液体反应性 。 平静呼吸时， 直径 伴随 呼 吸 变 异 率 ， 对 应 于 值 ， 可见于低血容量和分布性休克患者；平静呼吸时， 直径 伴随呼吸变异率 ， 对应的 值大于 ， 可见于心源性和梗阻性休克患者。,45,下腔静脉,的超声成像有时比较困难，特别是肥胖、腹胀和肠胀气明显的患者；大小还受机械通气患者呼气末正压（）的影响，用来估计有一定的缺陷。在完全控制通气模式下（无自主呼吸触发） 时， 吸气相 扩张超过，可较好的预测容量反应性。管径随着水平的增加而升高， 呼吸变异率随的增加而变小，但目前对 容量评估的影响尚无定论， 有待进一步临床研究。,46,剑突下下腔静脉,47,剑突下下腔静脉,48,总 结,急诊超声 具有其独特的临床思维模式； 是传统超声的补充和延伸； 与传统超声所涉及的如急腹症等诊断技术相结合，有助于推动和提高急诊临床实践。,49,谢 谢！,50,
