1、,跌倒不良事件分析,CONTENTS,患者基本情况,责任护士基本信息,事件发生经过,原因分析,改进措施,01 . 患者入院基本信息 患者女性，87岁，于2018-5-11主诉“心前区不适1天余”收入院。入院诊断：冠心病 贫血 消化道出血？入科后给予内科护理常规、一级护理、温凉流食。自发病以来，神智清，精神尚可，食欲差，二便正常。,入院评估分数自理能力评估：30（高风险）跌倒/坠床评分：11分 （高风险）,01 . 患者发生跌倒时基本情况 患者病情平稳，神清，精神可，二级护理，处于康复期。,评估分数自理能力评估：50（低风险）跌倒/坠床评分：5分 （低风险）,责任人基本情况,身份 ： 在编护士年
2、龄 ： 32岁职称/层级：护师/N2工作年限： 10年,身份 ： 在编护士年龄 ： 25岁职称/层级：护士/N1工作年限： 3年,跌倒经过,2018年5月19日 22:00,患者要求上厕所，呼唤家属未予理睬后自行在床旁小便，起身后未站稳，右侧肢体着地。护士发现及时与家属扶起患者，发现右上肢不能活动。,立即协助患者卧床休息并通知医生，给与患者测量生命体征。于22点15分，在医生陪同下前往CT室，检查回报患者右上肢肱骨头骨折，并给与小夹板固定制动。,计划目标,实际完成,6000万,8000万,原因分析,输入标题,输入标题,输入标题,输入标题,输入标题,我的优势,加强家属和患者的宣教；并预见患者跌倒、坠床的潜在危险因素。,交接班时要重点突出，加强巡视环节；每日要对重点患者进行护理问题交接；,提供警示牌及安全设施；夜间照明问题。,环境设施改进,护理薄弱环节改进,加强患者早期风险干预,三大优势,感谢您的聆听,
