1、输液工具的选择及主动静脉治疗秦皇岛市第二医院静疗小组,主要内容,什么是VAD？VAD选择错误的危害被动静脉治疗与主动静脉治疗如何正确选择VAD,VAD的定义,血管通路装置 -末端位于血管内的输液器材，按导管尖端是否在中心静脉，分为外周输液器材、中心输液器材,选择VAD的标准,正确的输液工具意味着成功的开始 治疗全程中最为有效的输注通路 保证所有治疗方案的需求 满足所有通路的要求 最少的侵入性治疗 保护外周静脉 满足风险/利益的评估,为什么要正确选择VAD， 选择错误有什么危害？,阿霉素外渗,化疗药物外渗:国内报道为0.1-6.0,外周静脉输-后,颈外静脉化疗,多巴胺外渗致肌肉坏死,脂肪乳外渗,
2、脂肪乳外渗,这一切我们不该发生！,在十一届全国人大常委会第十八次会议上国家发改委公布一组数据，引起了强烈关注，2009年中国医疗输液104亿瓶，相当于13亿人口每人输了8瓶液，远远高于国际上2.5至3.3瓶的水平 住院病人输液比例达90%-95% 静脉输液是国内最普遍的给药途径,现状,高发的肿瘤疾病,肝癌 大肠癌 卵巢癌 肺癌 乳腺癌 肾，膀胱癌 消化道肿瘤 血液肿瘤,被动静脉治疗,完成任务、习惯性的穿刺工具使用 不对病人做全面、准确的评估 病人从使用外周穿刺工具，即传统的套管针（甚至钢针）开始静脉治疗,被动静脉治疗的结果,需要重复穿刺 由于药物特性引发严重并发症 可能最终丧失外周静脉穿刺机会
3、 给药有可能被延误、治疗可能中断 需要再用中心静脉输液器材完成继续的治疗 中心静脉穿刺变得更费时、费力，甚至不能完成,,Company Logo,概念 主动静脉治疗,主动静脉治疗是根据治疗的相关因素、置入的材料类型、病人等因素而选择合适的血管通路、同时对患者进行健康教育与风险的评估，它是一种主动工作模式，也是一种决策依赖型解决方案,主动静脉治疗 ,遵守静脉治疗护理评估流程 病人第一次静脉治疗前即完成评估 患者因素 :病人的意愿、经济条件、血管情况、病情是否允许 治疗因素 ：治疗的时间、药物种类、PH值、渗透压 器材因素 ：性能是否领先、价格是否较低、并发症是否最少、维护是否方便、费用是否较低、
4、操作人员的技术水平最初选择的通路器材帮助病人完成全程治疗,主动静脉治疗的现状,主动静脉评估率很低口头评估，无具体的实施方案评估没有形成制度化、流程化静脉输液渗出和外渗多见静脉炎多见,现状分析,护理队伍本身 静脉输液与静脉治疗的概念不清 缺乏主动静脉治疗的理念 对静脉治疗的发展不关心 缺乏管理者的管理和推动,被动静脉治疗VS主动静脉治疗,接诊病人,不做任何关于最适合的血管通道器材的评估,使用传统的外周静脉治疗,频繁更换外周静脉器材,外周静脉损伤或被迫使用中心静脉器材,接诊病人,对多因素评估,使用最适合病人需要 的血管通路器材,病人使用最初选定通道器材完成全部治疗且并发症的发生降至最低,成功穿刺,
5、血管保护,安全留置,树立安全的输液理念,如何达到输液治疗的最佳效果,怎样减少穿刺次数?怎样减少并发症?怎样减少病人的费用?如何提高病人满意度?如何减少临床护理人员的劳动强度?,合理选用器材,合理选用VAD需考虑的三大因素 患者因素 病人偏好，治疗费用，血管情况等 治疗因素 治疗时间、用药方式、药物因素等 器材因素 外周/中心静脉导管 短期，中期，长期导管 单腔，多腔,治疗方案的评估,输液目的输液疗程输液速度溶液性质 -渗透压 -PH值,渗透压,同渗容摩与同渗重摩（每升/千克水中溶质的溶度） 液体的渗透压的单位为mOsm/l 正常人血液的渗透压= 280 - 295 mOsm/l 化学性静脉炎的
6、风险 化学性静脉炎可能会导至内渗，外溢，血栓性静脉炎和血栓,渗透压及细胞容积,低渗,等渗,高渗,渗透压例举部分药物,药物 渗透压 阿霉素 280 5-FU 650 环磷酰胺 352 长春新碱 610 3%氯化钠 1030 TPN 1400 甘露醇 1098 5%碳酸氢钠 1190 50%葡萄糖 2526,pH,PH反映溶液H离子浓度 酸性 = pH 碱性= pH 风险 pH 8将严重破坏组织细胞,常见肿瘤化疗药物,药物 PH 顺鉑 3.5-6 柔红霉素 4.5-6.5 表阿霉素 3 紫杉醇 4.4-6.5 长春新碱 3.5-5 长春瑞滨 3.5氟尿嘧啶 9.2 吉西他滨 2.7-3.3,常见的
7、刺激性及发疱剂,能引起注射部位或沿静脉区域的炎性反应刺痛肿胀或静脉炎的称为刺激性药物 严重的持续性组织损伤和坏死的又称为发疱剂 ,犹如烧灼感,常见的刺激性及发疱剂,病人情况的评估,病种、病情、病程年龄、性别病人的活动状态病人的配合程度皮肤状态,穿刺部位的评估,穿刺部位的选择静脉能见度静脉弹性静脉瓣静脉直径穿刺的难易度,完整的静脉治疗方案,正确的药物治疗方案,正确的输液器材选择,最佳的临床效果,输液通道优选的优点,最大限度保护血管提高病人治疗效果由于减轻劳动、减少材料使用而节省资金由于降低并发症的发生而省资金便于早期、顺利的进行输液治疗提高病人的满意度,最新行业标准 2014年5月1日实施,最新
8、行业标准,药物渗出 静脉输液过程中，非腐蚀性药物进入静脉管腔以外的周围组织药物外渗 静脉输液过程中，腐蚀性药物进入静脉管腔以外的周围组织药物外溢 在药物配置过程中，药物意外溢出暴露于环境中如皮肤表面、台面、地面等,最新行业标准,最新行业标准,最新行业标准,最新行业标准,最新行业标准,最新行业标准,最新行业标准,最新行业标准,最新行业标准,最新行业标准,最新行业标准,最新行业标准,最新行业标准,最新行业标准,最新行业标准,最新行业标准,最新行业标准,最新行业标准,最新行业标准,最新行业标准,在注射的工作区为每一个工作人员放置一个安全盒； 不要用手从注射器上取下污染的针头；不要携带使用过的注射器在
9、工作区行走；不要用手对医疗废弃物进行分类；防刺容器不应装得太满（3/4）； 在注射结束后应尽快收集安全盒。,最新行业标准,加药后、输液后正确徒手操作,针刺伤视作违规,静脉血管直径及血流量,头静脉 6mm 40 ml/min 贵要静脉 8mm 95 ml/min 腋静脉 16mm 333 ml/min 锁骨下静脉 19mm 800 ml/min 无名静脉 19mm 800 ml/min 上腔静脉 20mm 2000-2500 ml/min 高渗溶液或刺激性药物可被高流速和大流量的血液迅速稀释和播散,外周短导管-留置针,成人外周短导管保留时间72-96h；儿童如无并发症发生，可用至治疗结束 成人应
10、用上肢的背侧和桡侧进行置管，避免使用下肢血管和桡静脉腕关节部位。如临时使用，应及早拔除下肢导管，换用上肢静脉。 持续刺激性药物、发泡剂药物、肠外营养、PH值低于5或高于9的液体或药物，以及渗透压 大于600mOsm/L的液体等药物时 不使用外周静脉输注,外周中长导管, 成人外周中长导管保留时间2-4周 中长导管常规使用肘部置管 当治疗时间持续可能超过6天时，应使用中长导管或PICC 持续刺激性药物、发泡剂药物、肠外营养、PH值低于5或高于9的液体或药物，以及渗透压大600mOsm/L的液体等药物时不使用外周静脉输注,短期CVC, 留置时间不超过30 days 优点 适用于急救期的静脉治疗 可用
11、于监测中心静脉压 规格型号全 缺点 插管操作较为复杂，损伤较大 可能发生血气胸，大血管穿孔，威胁到生命安全 感染的发生率高（1000个导管日为5.3） 其他并发症发生也较多 需要频繁更换导管 由医生置管,隧道式CVC, 在手术室或导管室留置 由医生置管 中期到长期使用 末端到达上腔静脉 末端开口式或三向瓣膜式导管 硅胶或聚脲胺脂材质 单腔、双腔、三腔，儿童至成人规格 Cuff （套袖） 导管外壁上的抗感染材料的“套袖” 导管外壁上促进周围组织长入、包裹导管的涤纶织物制成的“套袖”，加强导管固定,输液港, 留置时间无明确限定 在手术室或导管室埋置 注射座留置胸部或上臂 导管末端到达上腔静脉 导管
12、可以是末端开口式或三向瓣膜式 单腔或双腔，儿童至成人规格 必须用用无损伤针穿刺注射座 钛合金、不锈钢或塑料的注射座 撤除输液港需要一次小小的手术,PICC,尚未确定留置时间 国内文献推荐为1年 CDC 2002美国疾控中心2002 PICC是首选的中心静脉导管，适用于短，中及长期的治疗 AHRQ 2002 美国卫生研究及质量机构2002 PICC相比其他中心静脉导管而言，能明显降低相关并发症,推荐意见-PICC,置管及置管后护理应由经专门培训，具有资质的护士进行 儿科患者长期输液推荐使用PICC 优先选择贵要静脉 中心静脉导管置管时，需使用最大限度的无菌屏障 无菌胶带固定时，只能将其粘贴在导管
13、翼型部分，不能直接粘贴在穿刺点处 所有导管为一次性物品，禁止重复使用，即使穿刺不成功也不得再次送入血管记录穿刺部位情况及无菌透明敷料更换日期、时间，并签名 置管后常规进行胸片检查，确定导管尖端位置，并排除气胸 保证导管尖端位置于上腔静脉的下1/3到上腔静脉与右心房的连接处,三向瓣膜PICC特点,可修复的连接器,可冲洗的支撑导丝,可修复的连接器,高级医用硅胶材质,导管尖端圆润封闭,、,三向瓣膜设计,60厘米全程显影,三向瓣膜的特点,负压时阀门向内打开，可抽血,正压时阀门向外打开，可输液,平衡时，阀门关闭，避免了空气栓塞、血液反流或凝固的风险,PICC耐高压PICC导管,新一代全能型PICC 高流
14、速,多通路 CVP监测 独有的耐高压注射 适用更广泛,PICC的发展进程,PICC的发展进程,末端开口 PICC,三向瓣膜 PICC,耐高压注射型PICC,微插管鞘系列,改良型塞丁格套件,置管辅助产品 超声系统,超声导引与塞丁格技术相结合 国际上广泛应用的、最新的 PICC穿刺技术,对血管进行直观的选择与评估 穿刺成功率大大提高至98% 降低机械性静脉炎发生率 减小组织损伤 患者舒适度大大提高 具有专利的导针器,置管辅助产品 超声系统,导管固定装置-思乐扣,全新的固定技术 导管固定器,输液接头的发展，临床意义,-真正实现了无针安全输液,2011年，恒压分隔膜输液接头MC100,分隔膜接头,机械阀（无针正压接头,钝针连接分隔膜第一代,肝素帽,1970,1980,2000,2005, 提高临床治疗效果 - 减少感染的机会 - 保护病人的外周血管 - 提高病人舒适度和满意度 - 缩短病人住院时间,合理选择静脉输液工具,合理选择静脉输液工具,节省费用 - 护理和处置费用 - 病人的总治疗费用,如何选择静脉输液通道？,遵循指南 制定流程及质量标准 开展多种形式的培训 更新理念,Thank You !,
