1、浙江 师范大学学生 及 家庭情况调查表 填表日期： 年 月 日 个人基本情况 学号 姓名 性别 身份证号 所在学院 民族 专业性质 师范（ ）非师范（ ） 专业名称 年级 20 级 个人特长 户口性质 农业户口（ ） 非农业户口（ ） 学制 年 家庭基本情况 家庭地址 家庭邮编 家庭电话 生源类别 城市 城镇 农 村 村委会、 居委会 或家长 所在 单位 电话 称谓 姓名 年龄 工作单位（或住址）和职业 年收入 家 庭 类 型 ( ) 健全 父亲 离异 母亲 单亲 孤儿 重病 残疾 军烈属 其它 家庭 人口 数 人 家庭年总收入 元 人均 年 收入 元 影响家庭经济状况有关信息 学生 本学年已
2、获资助情况： 。 家庭遭受自然灾害情况： 。家庭遭受突发意外事件： 。 家庭成员因残疾、年迈而劳动力弱情况： 。 家庭成员失业情况： 。家庭欠债情况： 。 其它情况： 。 助学贷款承诺 本人及家长郑重申明： 以上 家庭经济情况 属实。如获助学贷款，我方承诺向 助学贷款经办银行 及时提供学生学习期间和毕业以后的 有关情况，并支持与督促学生按期归还贷款本息。 申请 借款学生： （签字） 身份证号码： 学生 父亲 ： （签字） 身份证号码： 学生 母亲 ： （签字） 身份证号码： 基层单位意见 单位名称（公章） : 联系电话： 民政部门意见 单位名称（公章）： 联系电话： 学院意见 根据学校家庭经济
3、困难学生界定标准，该生情况属： 1.特别困难 2.困 难 3.不 困 难 负责人签字（盖章）： 请先仔细阅读反面的填写说明 ，然后再填写本表。 浙江 师范大学学生 及 家庭情况调查表 填写 说明 1 浙江 师范大学学生 及 家庭情况调查表（以下简称调查表）是我校为了及时了解本校 贫困家庭 学生的家庭实际情况而印制的，是我校学生 申请 校内外各项帮困助学政策 的基本材料，专门用于我校开展帮困助学工作，不涉及其他事项 。填写本表后，高等学校学生资助政策简介的附表“高等学校学生及家庭情况调查表”无需再填写 。 不准备申请帮困助学措施的学生可以不填写此表。 2 调查表由学生本人 用黑色的钢笔或签字笔如
4、实填写 （ 不 得 涂改 ）， 一旦调查发现内容填写不实，将取消本人在校期间一切享受帮困助学及各项奖励评优等政策 的资格。 3 “学号”一栏新生不必填写，待入学编学号后再补填 。 4 城镇职工、临时工或合同工等的 年收入填写 工资、奖金、福利、津贴等一年所有收入；农村农民的年收入填写 去年 一年 农作 物折算收入及务工收入 等。 5 家庭成员栏只填写共同居住的成员。 单亲家庭指一方去世；离异家庭须注明非监护方的抚养情况；孤儿须写明监护人的情况及收入和民政补贴； 父母一方或双方亡故的，必须注明亡故原因、赔偿金及抚恤金等情况 ； 家庭成员中有伤残人员的，必须出具伤残人员的伤残证复印件 ； 家庭成员
5、中有重病患者的，必须出具病例卡复印件 ； 低保、 军烈属及优抚家庭须提供相应证明。 6“ 影响家庭经济状况有关信息 ” 必须填写，不能为空白，如果没有相关内容则填写“无” 。 7有意向申请国家助学贷款的同学，须由学生本人和家长在“助学贷款承 诺”栏签名确认。不准备申请助学贷款的学生无需填写。 助学贷款 于 10 月份开始申请办理，具体 事宜 待报到后向学院辅导员咨询。 8“ 基层单位 ”指 户籍所在或家庭居住地址的直接管辖部门，如村委会、居民委员会、 家长 所在单位等， “ 民政部门 ” 指的是乡、镇或街道 及 以上民政部门或用乡、镇 及 以上人民政府公章代替也可 。 “基层单位”和“民政部门” 公章必须都有，缺一不可。 9 “学院意见”栏由学院签署意见后，提交分管学生工作院领导签字并加盖公章。
