1、1农民专业合作社登记（备案）申请书注：请仔细阅读本申请书填写说明，按要求填写。基本信息名 称 *县板辽村*种养专业合作社备用名称1备用名称2名称预先核准文号/注册号/统一社会信用代码住 所湖北 省（市/自治区） 恩施 市（地区/盟/自治州） * 县（自治县/旗/自治旗/市/区） 容美 乡（民族乡/镇 /街道） 板辽 村（路/社区） 板辽坪2组 号生产经营地湖北 省（市/自治区） 恩施 市（地区/盟/自治州） * 县（自治县/旗/自治旗/市/区） 容美 乡（民族乡/镇 /街道） 板辽 村（路/社区） 板辽坪2组 号联系电话 邮政编码设立法定代表人姓名成员出资总额（元） 20万元 （贰拾万元）成员
2、总数： 5 （名）其中：农民成员 4 （名）所占比例 80 %企业、事业单位或社会团体成员： 0 （名）所占比例 0 %业务范围鸡、羊、猪的饲养；蔬菜、中药材种植；销售本合作社成员饲养的鸡、羊、猪及自产的蜂蜜；销售本合作社成员种植的蔬菜和中药材；箬叶的收购和粗加工；农业生产资料的购买；为本合作社成员提供种养技术服务。2变更变更项目 原登记内容 申请变更登记内容备案名称 注册号/统一社会信用代码 分支机构增设 注销 登记机关 登记日期章程 初次备案 章程修正案 修改后的章程其他 成员名册 联络员 财务负责人 注销注销原因章程规定的解散事由出现 成员大会决定解散因合并或分立需要解散 依法被吊销营业
3、执照或者被撤销法律、行政法规规定的其他解散情形_分支机构办理注销登记情况公告报纸名称清算公告情况公告日期清税情况 已清理完毕 未涉及纳税义务申请人声明本社依法申请登记、备案，提交材料真实有效。通过联络员登录企业信用信息公示系统向登记机关报送、向社会公示的信息为本社提供、发布的信息，信息真实、有效。法定代表人签字： 清算组负责人签名： 盖章 年 月 日3附表1法定代表人信息姓 名 * 固定电话移动电话 * 电子邮箱 *身份证件类型身份证身份证件号码*（身份证件复印件粘贴处）中华人民共和国农民专业合作社法第三十条规定：“农民专业合作社的理事长、理事、经理不得兼任业务性质相同的其他农民专业合作社的理
4、事长、理事、监事、经理。”第三十一条规定：“执行与农民专业合作社业务有关的公务的人员，不得担任农民专业合作社的理事长、理事、监事、经理或者财务会计人员。”本人符合中华人民共和国农民专业合作社法第三十条、第三十一条的规定，并对此承诺的真实性承担责任。法定代表人签名：4年 月 日5附表2农民专业合作社成员出资清单项目序号出资成员姓名或名称 出资方式出资额（元）出资成员签名或盖章1 * 货币 12万2 * 货币 2万3 * 货币 2万4 * 货币 2万5 * 货币 2万成员出资总额： 20万 （贰拾万） （元）法定代表人签名：年 月 日6附表3农民专业合作社成员名册项目序号成员姓名或名称 证件名称及
5、号码 住所 成员类型1 * 身份证* *县容美镇板辽村 企业法 人2 * 身份证* *县容美镇板辽村 农民自 然人3 * 身份证* *县容美镇板辽村 农民自 然人4 * 身份证* *县容美镇板辽村 农民自 然人5 * 身份证* *县容美镇板辽村 农民自 然人678910成员总数： 5 （名）其中：农民成员： 4 （名）所占比例： 80 % 企业、事业单位或社会团体成员： 0 （名）所占比例： 0 %本农民专业合作社的成员符合农民专业合作社登记管理条例第十三条、第十四条的规定，并对此承诺的真实性承担责任。法定代表人签名： 年 月 日7附表4农民专业合作社成员身份证明复印件8成员身份证明复印件粘贴
6、处1附表5指定代表或者委托代理人的证明指定代表或者委托代理人姓名：* 指定代表或委托代理人的权限：办理塔板种养专业合作社名称预先核准、设立登记及其他手续事宜 同意 不同意 修改有关表格的填写错误。 指定或者委托的有效期限：自2016年 8月 28日至 2016 年 12月 28日固定电话：指定代表或委托代理人联系电话移动电话：*（指定代表或委托代理人身份证复印件粘贴处）委托人（全体设立人 法定代表人 清算组全体成员 ）签名或盖章：年 月 日2附表6联络员信息姓 名 * 固定电话移动电话 * 电子邮箱 *身份证件类型身份证身份证件号码*（身份证件复印件粘贴处）注：联络员主要负责本社与登记机关的联系沟通，以本人个人信息登录企业信用信息公示系统依法向社会公示本社有关信息等。联络员应了解农民专业合作社登记相关法规和企业信息公示有关规定，熟悉操作企业信用信息公示系统。
