1、 1 中关村门头沟科技园 建设 重点实验室 申请表 申请单位（盖章）： 法 定 代 表 人 ： 联 系 人 ： 联 系 方 式 ： 年 月 日 2 填 表 说 明 1 申请表为申请中关村门头沟科技园 重点实验室的 主要申请文件。 2 申请单位名称与单位公章名称必须完全一致，如单位名称发生变更，须提供工商部门证明。 3 各栏目中填报在“ ”中划“” ，无此项内容填“ /”，其他需在“ ”处按实际情况填写。 4 已办理“三证合一”的企业，只填写工商登记注册号，税务登记证及组织机构代码证号填“ /”。 3 企业基本信息 企业名称 注册资本 万元 成立时间 统一社会信用代码 注册地址 邮编 经营地址
2、面积 （平米） 主导产 业分类 互联网医药健康节能环保智能制造其他 主营业务 核心技术 主要产品 登记注册类型 内资企业 外商投资企业 港澳台商投资企业 姓 名 办公电话 移动电话 E-mail 法定代表人 经办人 高新企业类型 国家高新技术企业 中关村高新技术企业 其他创新型企业 4 2017 年期末从业人员总数 博士（ 人） 硕士（ 人） 本科（ 人） 其他（ 人） 科技人员总数 企业经营情况（万元 ） 2016 年 2017 年 资产总计 负债总计 所有者权益 总收入 主营业务收入 利润总额 净利润 企业纳税总额 近三年企业获得荣誉情况 承诺书 本人（本单位）保证本上报材料真实、准确，
3、请予批准。 法定代表人签名： （单位公章） 5 附表 1 已建成实验室填写 建成时间 年 近三年 承担 科研任务 数 年度 国家 级 项目 省级项目 横向合作 （课题） 数量 经费 数量 经费 数量 经费 合计 ： （万元） 近三年研究成果 获奖（项） 国家级 省部级 其它 特等 一等 二等 特等 一等 二等 三等 发明专利申请 （项） 国内 国外 发明专利授 权 （项） 国内 国外 技术标准（项） 国际 国家 行业 研究论文（篇） 国内 核心期刊 期刊名称 研究队伍 职称 学历 总数（人） 正 高级 副高 级 中级 初级 博士 硕士 本科（含）以下 6 现有基本条件 实验室仪器设备总值（万元
4、） 科研用房 建筑 面积（平方米） 企业 上年度销售收入（万元） 年研发经费占销售收入比例（ %） （ 1） 近 3 年承担的主要课题一览表 序号 项目 编号 项目名称 项目 来源 类别 负责人 负责 /参与 开始时间 结束时间 合同金额 （ 2） 近 3 年获奖成果一览表 序号 证书编号 获奖项目 奖项类别 获奖等级 获奖单位 单位类型 获奖排名 授奖部门 获奖时间 近 3 年发表的主要论文专著一览表 序号 论文题目 第一 作者 本实验室 作者 发表时间 出版社 7 （ 3） 现有固定研究人员名单 序号 姓名 学历 职称 职务 专业 领域 实验室任职离任时间 实验室职务 人才 类型 详细 信
5、 息 （ 4）拟新增仪器设备清单 序号 设备编号 设备 名称 规格型号 存放地点 单位类型 单价（万元） 购买时间 数量 是否可共享 8 附表 2 未建成单位填写 指标 目标 建设周期 年 基 础 目 标 专职科技人员数 （人） 副高级（含）以上或博士学位的比例（ %） 累计科研设备原值总额（万元） 相对集中的科研用房面积（平方米） 成 果 目 标 获国家级科技奖数量（项） 获省部级科技奖数量（项） 授权国内外发明专利数量（件） 负责 制定实施的国际 /国家 /行业标准数量（项） 获得软件著作权数量（件） 科 研 目 标 承担国家级课题数量（项） 主持承担省部级课题数量（项） 发表 SCI/S
6、SCI/EI 收录论文数量（篇） 发表国家核心期刊论文数量（篇） 出版专著数量（本） 经济 效 益 科技成果推广、转化收入（万元） 提供服务数量（件、项） /金额（万元） 科技服务收入（万元） 9 文字材料 （一）建设目的意义 建立重点实验室（工程技术研究中心）的必要性；组建重点实验室（工程技术研究中心）对学 科或行业的技术进步引领作用以及贡献等情况。 （二）现有工作基础 1.单位概况，在领域或学科中的影响和地位；如有共建单位的，共建单位在组建重点实验室中的地位、作用和运行机制等。 2.与研究方向相关的科研项目承担情况、科研成果获奖情况、专利 /软件著作权情况、发表论文 /著作情况、科研能力 /科研进展、与国内外研究机构的交流与合作、协同创新等。 （三）现有规模 相对集中的科研用房（场地）、配套设施、仪器设备等，有共建单位的应 分别说明。 （四）研究方向和主要研究内容 （五）组织架构及制度建设 重点实验室 的组织架构、运行 管理及相关规章制度建设等 （六）考核目标及中长期规划 建成后 考核目标，包括 :场地设施、仪器设备、人才队伍、承担科研任务、开放合作、成果产出、成果转化等 ,要求具体指标可量化、可考核。 10
