1、重症哮喘,概 述,全球约 3 亿人患支气管哮喘，每年约有 25 万人死亡。随着GINA的推广，大部分轻至中度哮喘患者经过科学、 规范的治疗，可以达到哮喘症状控制的目标。但其中10% 20%为重症哮喘，这类患者具有很高的住院率及病死率，发生急性恶性事件风险大，医疗费用高，严重影响患者的生活质量。,定 义,重症哮喘的定义（WHO） ：未控制的哮喘，有频繁严重急性加重（或死亡）和（或）药物不良反应和（或）慢性并发症（包括肺功能受损或儿童肺发育迟缓）的危险。 可分为未治疗的重症哮喘、治疗困难的重症哮喘和治疗抵抗的重症哮喘三组。,重症哮喘定义,2010 年中华医学会呼吸病学分会哮喘学组重症哮喘的诊断标准
2、：满足以下 3 条标准，可诊断为重症哮喘:按照我国哮喘防治指南中哮喘的诊断标准，确诊为哮喘;排除患者治疗依从性不良，诱发加重或使哮喘变得难以控制的因素；按照我国哮喘防治指南，采用第 4 级治疗方案， 即使用 2 种以上控制性药物规范治疗，同时管理超过 6 个月，仍不能达到理想控制目标。,2013 年美国胸科学会/欧洲呼吸学会(ES/ATS)重症哮喘的定义： 确诊为哮喘，在过去1 年内需要按照指南建议，采用 GINA 推荐 4 5 级哮喘药物治疗方案，同时控制并存状态(或疾病)，去除诱发因素后，仍不能良好控制的哮喘（表1、2）；或得到控制的哮喘，在使用大剂量吸入糖皮质激素或全身激素(或联合生物制
3、剂)后减量时发生恶化。,重症哮喘定义,儿童哮喘长期治疗方案（6岁）,儿童哮喘长期治疗方案（5岁）,表 2 哮喘控制不佳评估标准表 注:上述 4 项标准， 有 1 项满足即可,儿童每天吸入激素剂量比较,重症哮喘的合并症： 肥胖、胃食管反流病（GERD）、鼻炎、鼻窦炎、 真菌致敏和变应性支气管肺曲霉病（ABPA）、抑郁及其他精神疾病。 ABPA 的临床特征是哮喘症状反复发作、向心性支气管扩张和肺部浸润，ABPA时血清IgE水平（1000 IU/ml）和外周血嗜酸细胞升高（500/l）的程度大于单纯的真菌致敏。,重症哮喘的诊断与评估,重症哮喘鉴别诊断： 左心功能不全、COPD、声带功能异常、 气道异
4、物、气管肿瘤、肺栓塞等。 左心功能不全常与支气管哮喘混淆，两者也可并存。与症状不 相称的心率增快，心音低钝，病理性的第三、第四音 或奔马律，心脏病理性杂音，两肺对称性的湿性啰音 等是提示心功能不全的有价值的体征，但临床医生往 往忽视最基础的体格检查与病史询问。 对于疗效不好的哮喘患者，不能盲目地增加用药，而首先应分析诊断是否正确。,重症哮喘的诊断与评估,重症哮喘的并发症： 脱水、痰栓、心功能不全、自发性气胸和纵隔气肿、呼吸衰竭等。 自发性纵隔气肿虽然不常见，但由支气管哮喘所致者可占到 22%50%，常不易察觉。在哮喘发作时出现胸骨下胸痛、颈部和胸部皮下气肿 或有 Hamman 征（纵隔摩擦音）
5、时应怀疑此并发症，胸部X线检查或胸部CT扫描可确诊。,重症哮喘的诊断与评估,下列征象表明可能存在呼吸衰竭：意识改变说不出话无呼吸音中央性紫绀出汗不能平卧明显奇脉,重症哮喘的诊断与评估,0 1 2紫绀无空气 吸40%O2PaO2 70 in air 70 in air 70 in 40%呼吸音Nl 不等或降低 无呼吸音哮鸣音无中等 明显脑功能Nl抑制 昏迷,临床哮喘评分,5 = impending resp failure,重症哮喘的诊断与评估,早期: 低氧血症, 低碳酸血症晚期: 高碳酸血症插管不取决于血气，应取决于临床机械通气病人应经常行血气分析,重症哮喘的诊断与评估,动脉血气,一、一般处理
6、： 通过教育与管理提高患者的依从性，使患者能比较全面地理解疾病和正确评价病情，掌握药物、吸入装置使用方法，帮助患者避免和祛除诱因，包括戒烟。每年预防接种流感疫苗和肺炎球菌多糖菌苗对哮喘患 者特别是吸烟者有一定价值。,重症哮喘的处理,二、处理合并症与并发症 1.GERD 是重症哮喘的常见合并症，但不建议对所有重症哮喘患者经验性治疗 GERD。2.肥胖降低患者对吸入激素和支气管扩张剂的反应，而减轻体重可改善哮喘症状和PEF。3.阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）往往与肥胖密切相关，严重 的OSAS 需采用无创正压通气或手术治疗。4.心理疾病使患者对吸入治疗的依从性更差，需要给予特别的关注。 5.
7、ABPA 需要给予口服激素和伊曲康唑抗真菌治疗，真菌致敏的重症哮喘患者在常规哮喘治疗的基础上可加用抗真菌治疗。6.发生自发性气胸和纵隔气肿时应积极控制哮喘，给予氧疗。自发性气胸酌情予以胸腔抽气或胸腔闭式引流；自发性纵隔气肿常可自行吸收，引起明显心脏压迫时需要行经颈部纵隔切开术在胸锁乳突肌后锁骨上窝和胸骨上切迹做皮肤切口，或行气管切开术。,重症哮喘的处理,三、重症哮喘的药物治疗 应以规律吸入激素为基础，并且联用一至两种控制药物，例如长效2受体激动剂（LABA）、白三烯调节剂（孟鲁司特）或口服 茶碱。如果症状控制 3个月以上，可以降阶梯，逐步达到维持控制的最小有效剂量。,重症哮喘的处理,1.糖皮质
8、激素：首选吸入激素。不建议使用超大剂量吸入激素，在增加吸入激素剂量之前，可考虑加用LABA或其他控制药物。口服激素治疗可用于难治性哮喘患者，注意全身不良反应。 2.2 受体激动剂：规律吸入LABA加吸入激素用于治疗中、重度哮喘。单用 LABA可能增加急性发作的风险，增加住院次数和哮喘相关的病死率。短效2受体激动剂（SABA）只应按需使用，避免过量。 实际上，某些重症哮喘即因 SABA不合理使用所致，将其作为规律使用药物而过量用药。已经规律使用者不能突然停药，否则可导致反跳性支气管痉挛，须逐步减量，这类患者 SABA减量后甚至可改善哮喘控制。,3.抗胆碱能药物：长期使用不易耐药，与 2 受 体激
9、动剂联用有协同作用，但其支气管扩张作用弱于 2 受体激动剂。较适宜于有吸烟史的老年患者。4.其他治疗药物：硫唑嘌呤、环孢素、金制剂、甲氨蝶呤等可减少激素用量，但这些药物不良反应多， 疗效未得到证实，不宜常规使用。 大环内酯类抗生素具有免疫调节作用，可减轻中性粒细胞性气道炎症，可能对以中性粒细胞气道炎症为主的重症哮喘患者或合并支原体、衣原体感染者较有价值。,5. 靶向治疗： （1）早发型严重过敏性哮喘：IgE 在这型哮喘中起 了重要作用，抗 IgE 单抗是理想的靶向治疗药物。奥马珠单抗、来金珠单抗。 （2）迟发非特应性嗜酸细胞性哮喘：1947 年， Rackemann 称其为“内源性哮喘”。这型
10、患者起病年龄较大，女性为主，常较严重，多伴有鼻炎、鼻窦炎 和鼻息肉，还常伴有阿司匹林致敏，有明显嗜酸细胞性气道炎症。针对嗜酸细胞性气道炎症的靶向药物是抗 IL-5 单抗，美泊利单抗。 （3）迟发型非嗜酸细胞性哮喘伴肥胖：主要标志是超体重和大腰围。这型患者常合并 OSAS 和 GERD。 减肥是重要的治疗措施。,四、重症哮喘的非药物治疗 支气管热成形术（bronchial thermoplasty），是一种在纤维支气管镜下通过专用导管对气道平滑肌进行射频消融的技术，可减少气道平滑肌数量，降低支气管收缩能力和气道高反应性。 支气管肺泡灌洗术( bronchoavleolar lavage，BAL)
11、 : 一方面可解除痰 栓阻塞气道，清除气道内炎症细胞、炎性介质及过敏源，从而使气道的炎症反应得到改善，通畅气道; 另一方面可以通过细胞分类了解气道炎症表型，有助于评估治疗反应和未来疾病风险，指导个体化治疗。,重症哮喘的处理,严重急性发作和致死性哮喘的处理,患者发声的连贯性、意识状态、呼吸音与啰音的变化、动脉血气等指标是判断病情的重要依据，需密切监测。1.吸入治疗：针对急性严重发作的哮喘患者，缓解支气管痉挛可能需要吸入更大剂量的 SABA，沙丁胺醇可吸入 2040 喷（定量吸入器，每喷 100 g）， 经储雾罐吸入效果更佳。也可用沙丁胺醇 2.55 mg，生理盐水稀释至 10 ml雾化吸入。 更
12、高剂量的沙丁胺醇雾化治疗不能带来更多的临床益处。大剂量吸入 SABA时需注意震颤、心动过速、低钾血症等不良反应。,2.全身用药 严重急性发作的哮喘患者因支气管痉挛、气道壁水肿、气道内黏液栓形成等原因，导致肺通气明显减弱，吸入治疗困难，吸入药物难以到达目标部位。当患者明显焦虑、极度衰弱、意识障碍，或发声困难、呼吸音明显减低呈“静默肺”、动脉血 CO2 分压明显升高时，吸入治疗更不能取得疗效。应及时加用全身用药。 静脉用糖皮质激素、氨茶碱、硫酸镁等；肾上腺素皮下注射；口服 2 受体激动剂、氨茶碱、孟鲁司特等。,严重急性发作和致死性哮喘的处理,1.氢化可的松 200 mg， 每 68 h 一次。2.
13、肾上腺素静脉注射或皮下注射的成人剂量为 0.30.5 mg，每 20 min一次，一般不超过 3次。3.氨茶碱静脉用药的负荷剂量为 5 mg/kg，一次给药时间应超过 20 min，建议加入 100 ml液体中快速 静脉滴注，随后 0.51 mgkg-1h-1维持。4.硫酸镁成人可给予 1.22 g，静脉注射 20 min 以上，或静脉滴注。,3.机械通气：经过上述治疗无效的患者需要给予无创或有创机械通气。 意识障碍，循环不稳定，极度衰弱排痰困难、严重呕吐与腹胀、气道黏液栓不易咳出、严重酸中毒，或无创机械通气 2 h 以上无效、动脉血气指标持续恶化的患者应给予有创机械通气。 有创机械通气时因建
14、立人工气道，有利于清除气道分泌物与黏液栓，但气管插管和拔管可诱发或加重支气管痉挛，气管插管时可使用丙泊酚和氯胺酮诱导麻醉，氯胺酮对血压影响较小且支气管扩张作用强于丙泊酚，拔管前可酌情静脉使用糖皮质激素。,严重急性发作和致死性哮喘的处理,急性重症发作的哮喘患者气道阻力常显著增高， 宜采用允许性高碳酸血症通气策略，防止气压伤的发生。需避免呼吸频率过快，应尽量延长呼气时间，以减少气体陷闭。 适当给予镇静甚至肌松药物有助于降低气道阻力，改善人机协调，但过度的镇静与肌松治疗使患者自主呼吸抑制，意识丧失，产生不利影响。 机械通气本身并不能逆转支气管痉挛，因此，通过药物治疗及时打开气道仍是十分重要的措施，全身用药的同时可通过机械通气管路进行雾化治疗。,谢谢！,
