1、重症患儿术后营养支持,新医大一附院 重症医学科 柴瑞峰,重症患儿术后营养支持重要性文献解读总结,重症患儿术后营养支持重要性,外科手术对机体是一种创伤，可引起内分泌及代谢过程的改变，会导致体内营养物质高度消耗，因此，必须给予合理的营养。它关系到手术成败及术后伤口和体质的恢复。,如何营养支持,文献解读,一.营养评估的重要性,1营养状况对危重症患儿预后的影响：,器官功能下降心、肝、肾等伤口愈合缓慢免疫功能下降容易感染并发症增加ICU留观时间、住院时间延长死亡率增加增加住院费用,营养不良发生率,全球范围内，150个临床研究显示，住院患儿营养不良发生率为42-53%；我国，39%的住院患儿，40%外科手
2、术患儿存在营养不良。,48小时内开始评估；每周评估一次。,连续、动态的营养评估,一.营养评估的重要性,2儿童营养风险筛查方法：,儿科营养风险评分PNYS儿科主观全面营养评价SGNA儿科Yorkhill营养不良评分PYMS儿科营养不良评估筛查工具STAMP营养风险及发育不良筛查工具STRONGkid,儿科营养不良评估筛选工具STAMP, 主观临床评价：1分皮下脂肪和/或肌肉的减少和/或瘦削的脸 高风险疾病（共23种） 2分 营养的摄取与丢失1分存在以下之一：最近几天大便5次/天或呕吐3次/天入院前几天主动摄食减少饮食上入院前已有进行营养干预的建议因为疼痛缺乏足够的摄入 体重减轻/体重增长过缓：1
3、分在近几周/月内是否存在体重减轻1岁内儿童存在体重增长过缓,第一次评估在入院48小时之内完成第1）、2）条由儿科医生评定第3）、4）条与患儿父母或照顾者商量后评定,营养不良及发育不良筛查工具（STONGkid）,STONGkid的23种营养高风险疾病：,神经性厌食烧伤支气管肺发育不良（最大不超过2岁）乳糜泻囊性纤维化未成熟儿或早产儿（纠正年龄小于6月）慢性心脏疾病AIDS炎症性肠病肿瘤慢性肝脏疾病慢性肾脏疾病,胰腺炎短肠综合征肌肉疾病代谢性疾病外伤心理障碍/精神发育落后择期大手术慢性腹泻消化道畸形多种食物过敏/不耐受吞咽困难,其他方法,身高、体重和头围（36月）是营养筛查基本内容建议选择 年龄
4、别体质指数（BMI）及年龄别体重Z值,国际上尚无公认并推广使用的营养风险筛查工具,二.危重患儿的合理能量需求,1能量供给的推荐值：间接测热法：测定机体在一定时间内的O2耗量和CO2的产生量来推算呼吸商，根据相应的氧热价间接计算出这段时间内机体的能量消耗。,间接测热法局限性： 设施昂贵 气体检测设备成本高 易受高频振荡通气、无创呼吸支持或高浓 度吸氧等因素影响,二.危重患儿的合理能量需求,2公式法预测能量供给：,Harris-Benedict公式（传统） 男性BEE=66.5+13.8W+5H6.8ASchofield公式（2017） 男性BEE=17.5W+651床旁二氧化碳测量仪（机械通气）
5、,二.危重患儿的合理能量需求,3目标能量摄入：中国指南 2018,18岁危重症儿童 MREE 参考值为 50 kcal/kgd，512岁危重症儿童 MREE 参考值 880 kcal/d,ASPEN 2017一周末达到目标热卡的2/3,三.蛋白质的合理摄入,1危重患儿最低蛋白质摄入推荐量：,ASPEN 2017 推荐最低蛋白质摄入量：1.5g（/ kgd）；机械通气患儿大于此阈值，60天死亡率下降,三.蛋白质的合理摄入,2蛋白质供给最佳时机：,早期供给蛋白质以-促进正氮平衡改善临床预后降低并发症降低病死率,三.蛋白质的合理摄入因 人 而 异个体化治疗,3如何确定危重患儿蛋白质供给目标：,儿童营
6、养素推荐摄入量(RNIs),方法一,2013中国居民膳食参考摄入量,Koletzko et al. Pediatric Gastroenterol Nutrition 2005; 41(Duppl2): S1-S87,方法二,ASPEN 2009 推荐蛋白质摄入量：02岁为23 g（/ kgd）；213岁为1.52.0 g（/ kgd）；1318岁为1.5 g（/ kgd）。,方法三,四.肠内营养依然是危重患儿的首选,多国指南推荐：PICU患儿营养支持治疗的首选方式是肠内营养,如果肠道有功能，就应给予合理的肠内营养 (A级推荐)。,中华医学会肠外肠内营养学分会儿科协作组中国儿科肠内肠外营养支持
7、临床应用指南,当需要特殊营养支持时，通常应当优先考虑使用肠内营养而非肠外营养 (B级推荐)。,美国肠外肠内营养学会(ASPEN)成人及儿童患者肠外肠内营养应用指南,1危重患儿肠内营养的可行性,与肠外营养相比，肠内营养具有明显优势,保持肠黏膜屏障和功能的完整性，降低细菌移位发生风险； 减弱全身炎症和分解代谢反应，并发症少，改善生存率； 缩短住院时间，减轻患儿负担；,中国儿科肠内肠外营养支持临床应用指南A.S.P.E.N. Board of Directors and The Clinical Guidelines Task Force. J Parenter Enteral Nutr. 2002
8、 : 26(1s).,四.肠内营养是危重患儿的首选维持肠黏膜结构和功能完整有效减少细菌易位降低肠源性感染加速门静脉血液循环,2肠内营养的优势,Chiarelli A, Enzi G, Casadei A, et al. Am J Clin Nutr 1990; 51:10351039,尽早开始肠内营养，尽早取得临床获益,80%,70%,60%,50%,40%,30%,20%,20%,10%,0%,住院时间,感染率,100,90,80,70,60,50,40,30,20,10,0,70%,69.2,30%,89.0,(天),57.1%,22.2%,P0.05,早期肠内营养可降低患者感染发生率，缩
9、短住院时间,3肠内营养的开始时机：,在入ICU后24-48小时早期开始肠内营养，并在一周内达到喂养目标2/3 肠鸣音存在与否以及是否排气排便均不影响开始肠内营养,指南推荐：ICU患者应尽早开始营养支持治疗,2017 SCCM/ASPEN指南,四.肠内营养依然是危重患儿的首选,3增加肠内营养的适宜方法： 逐步增加 床旁监测,胃管喂养(首选方法)推注法：成熟且胃排空基本正常间歇输注法：间隔14小时输注适于胃食管反流、胃排空延迟和吸入高危者持续输注法：连续2024小时输液泵输注仅建议上述两种管饲方法不能耐受者,肠管喂养(非首选方法)适于胃动力障碍、肺吸入高危者幽门后喂养外科手术时可行空肠穿刺造瘘置管
10、必须用输液泵，无菌要求更高,四.肠内营养依然是危重患儿的首选,4肠内营养的最佳途径：,五.营养支持小组或专用营养师在优化营养治疗中的作用营养支持团队（NST）组成： NST的工作：临床医师 实施营养评估营养师 调整营养方案药剂师 优化营养支持治疗护士,胃肠道功能良好欠佳差胃肠内营养 胃肠外营养 完全 部分完全 经口进食 短期内改善营养状况 且具有适当的 能 不能 外周静脉通路 能 不能 口服喂养 管饲喂养 (强化饮食) (要素饮食) 外周静脉途径 中心静脉途径,六.补充性肠外营养的开始时间,禁忌证(B) 完全性肠梗阻，如肠闭锁等消化道畸形坏死性小肠结肠炎严重感染、创伤及消化道麻痹所致肠功能衰竭
11、高流量小肠瘘相对禁忌证机会性感染可能：如上颚-面部手术等,肠内营养禁忌症及相对禁忌症：,补充性肠外营养的开始时间：1.不推荐在入院的24 h内即开始肠外营养2.处于正常营养状态和具有低风险营养不良的患儿，补充性肠外营养应推迟至入住PICU的1周后3.存在严重营养不良或具有营养不良高危因素的危重患儿，补充性肠外营养不应拘泥于入PICU的第8天,七.免疫营养,常见免疫营养：谷氨酰胺精氨酸核苷酸-3脂肪酸纤维素抗氧化剂,2017指南意见：不推荐！不推荐！不推荐！谷氨酰胺显著增加总病死率-3脂肪酸有害,总结-指南强推荐,1.营养状况对危重症患儿预后非常重要2.危重症患儿蛋白补充不少于1.5g/kg.d3.每日膳食营养蛋白量不适用危重症患儿4.肠内营养是最佳供能方式5.入ICU24小时内无需肠外营养6.不推荐危重症患儿应用免疫营养,谢 谢,
