1、重症流感的救治,遂宁市中心医院 重症医学科 夏洪韬,前言,流感（Influenza）是严重危害公众健康的呼吸道传染病每年流感可导致全球300万-500万重症，25万-50万死亡流感不仅带来临床负担，对经济也有较大影响,全球范围内流感受累人群广泛,Weekly epidemiological recordNo.47，2012，87,461-476.,WHO 流行病学周刊,流感全球发病率成人：510%儿童：20%30%,人类流感大流行事件,人类流感大流行事件,Click to edit Master title style,Click to edit Master subtitle style,经
2、历百年流感，人类安全了吗？,不容乐观的现实,N ENGLJ MED 2018,22:2057,不容乐观的现实,中国流感受累人群尤为广泛,感染流感病毒,0.65-1.9亿/年,18-53万/天,洪丽萍,陈云飞.上海医药 2007;28(9) :409-410.,中国是国际公认的流感高发地,Swine Flu,New Jersey,1976,Spain Flu ,Kansas,1918,Russia Flu,Liaoning,1977,H7N9,Shanghai,2013,H5N1,H3N2 Hongkong,H9N2,Guangdong,1998,Asia Flu,Guizhou,1957,Fl
3、u original region,middle-Asia route,eastern Asia & Austrilia route,H1N2,Heilongjiang,1988,eastern Africa-western Asia route,1 Ping Wan, Hong Chen. Chemistry of Life.2011,31(4):605-611.2 http:/ http:/ to edit Master title style,Click to edit Master subtitle style,Click to edit Master title style,Clic
4、k to edit Master subtitle style,Click to edit Master title style,Click to edit Master subtitle style,H7N9在中国（2017）,人感染H7N9禽流感病毒,禽流感病毒属正粘病毒科，甲型流感病毒属，为有囊膜的单股负链RNA病毒Electron micrograph of new influenza A ( H7N9) virus from China.Source: CDC USA Public Health Image Libery. ID#15673/ Cynthia S. Goldsmith
5、 and Thomas Rowe.,J Chin Med Assoc 2013 76(5): 245-248.,人感染H7N9禽流感病毒,N Engl J Med 2013;368:1888-97. DOI: 10.1056/NEJMoa1304459,由不同来源的甲型禽流感基因重配而成,N Engl J Med 2013;368:1888-97. DOI: 10.1056/NEJMoa1304459,患者上呼吸道与下呼吸道均有中-大量禽流感病毒粘附,Am J Pathol 2013, 183: 1137e1143; http:/dx.doi.org/10.1016/j.ajpath.2013
6、.06.011,21,2013年初至今，全球共确诊H7N9病例1444例，其中死亡545例，死亡率约40%除马来西亚（1）和加拿大（2），其余均在中国。,全球H7N9疫情形势,全国第五波H7N9流行区域,25,人感染H7N9禽流感诊疗方案 （2017年第1版）,国家卫生计生委医政医管局,遂宁市成为四川省首次发现H7N9地区,九例H7N9患者地域分布,中心疫区的地貌特征,九例H7N9患者基本资料,2017.01.252017.04.12 共确诊9例7例重症，2例轻症；男性8人，女性1人；中位年龄：55岁四川省首发6例均在遂宁市确诊治愈6例，死亡3例（死亡原因：二次感染）,九例H7N9患者入院基本
7、资料,仅有2例初诊以疑似病例收入传染病院，其他的都存在漏诊或误诊，说明本市各级医院对H7N9的认识、诊断标准还不熟悉。,九例H7N9患者入院基本资料,发病到确诊时间越长、服用奥司他韦时间越长，死亡率越高,发病至入院时间平均为5.452.79 天，发病至服用奥司他韦时间平均6.673.08 天。,九例H7N9患者初期主要临床症状,九例H7N9患者脏器功能受累情况,九例H7N9患者初诊检验指标,WBC、Lymph、Ca、Phos等是具有筛查意义的指标，严重的低氧和不伴有PCO2潴留也是区别其他类型重症肺炎的指标。,病情进展迅猛：9例H7N9 CT,图1: 1号发病第8天CT,图2: 1号发病第10
8、天CT,病情进展迅猛：9例H7N9 CT,图3: 3号发病第6天CT,图4: 4号发病第8天CT,病情进展迅猛：9例H7N9 CT,图5: 5号发病第3天CT,病情进展迅猛：9例H7N9 CT,图6: 6号发病第4天DR,图8: 6号发病第10天CT,病情进展迅猛：9例H7N9 CT,图8: 7号发病第2天CT,图9: 7号发病第6天CT,病情进展迅猛：9例H7N9 CT,图10: 8号发病第4天DR,图11: 8号发病第5天CT,重症H7N9救治体会,本质上是治疗ARDS、感染、MODS 1. 无创-有创-无创序贯的呼吸机辅助通气 2. 抗病毒治疗 3. 抗细菌治疗 4. 脏器支持（3例使用
9、CRRT） 5. 重症营养 6. 二次感染的防控,重症H7N9的临床特点,早期识别、早期诊断、早期治疗，阻断轻症进展为重症病例是至关重要的,尽早用药,对确诊的或可能感染的住院患者，要尽早使用神经氨酸酶抑制剂进行抗病毒治疗，即使发病已超过48小时。,首选奥司他韦,对于重症（如进展到肺炎）的患者，建议口服或管饲施用奥司他韦治疗。由于缺乏用于严重流感病人的数据，不推荐吸入扎那米韦。静脉注射（IV）帕拉米韦治疗住院患者疗效还不充分。,无需等待实验室结果,起始抗病毒治疗无需等待实验室检测结果。,重症H7N9治疗要点抗病毒治疗,最佳持续时间和剂量不确定H5N1和H7N9病毒已被证明具有比季节性流感更高病毒
10、负荷和更持久的病毒复制（特别在下呼吸道）。应考虑使用较长时间的治疗（如10天）,严重或复杂流感患者,例如造血干细胞移植受者，可能需要更长的治疗方案，这些患者可能会延长流感病毒复制。一些专家推荐奥司他韦150mg，bid用于治疗免疫功能低下的患者和重症流感住院患者（肾功能正常的成年人）。,免疫抑制的流感患者,推荐剂量：150mg，Bid，持续至病毒核酸检测转阴。,重症H7N9治疗要点抗病毒治疗,与季节性流感病毒相似，大多数H7N9和H5N1病毒对神经氨酸酶抑制剂（奥司他韦，帕拉米韦和扎那米韦）敏感，但对金刚烷胺和金刚乙胺有抗性。,重症H7N9治疗要点抗病毒治疗,重症H7N9治疗要点ARDS的有创
11、机械通气,Eur Respir Rev 2017; 26: 160116 https:/doi.org/10.1183/16000617.0116-2016.Am J Respir Crit Care Med 2016; 193: 5259.JAMA 2012; 307: 25262533.Am J Respir Crit Care Med 1994; 149: 818824.,ARDS,诊断标准,1994,2012,2016,重症H7N9治疗要点ARDS有创机械通气,保护性肺通气策略： 小潮气量：6-8 ml/kg 高呼吸频率：28-35 次/分 高PEEP： 5 10 15 mmHg(滴定
12、)，驱动压15mmHg 肌松剂使用：对重度ARDS有益 肺复张策略,重症H7N9治疗要点ARDS有创机械通气,重症H7N9治疗要点ARDS有创机械通气,重症H7N9治疗要点ARDS有创机械通气,重症H7N9治疗要点ARDS NIV,存在一些特殊病人PO2 55 mmHgLac 正常神志清晰，不合并主要缺氧症状自主呼吸频率 30次/分,病人CT,2017-01-20,2017-01-23-PX,2017-01-23-SN,思考： 低氧是H7N9病人必须要经历的过程吗？,何种氧合状态是患者可以维持生命所需的，患者可以耐受一定程度的低氧吗，患者可以耐受何种程度的低氧？,保守性氧疗（Conservat
13、ive Oxygen Therapy）,保守性氧合目标（Pao2：5586 mm Hg，Spo2： 92%95% ）是可行的、安全的、有效的,保守性氧疗（Conservative Oxygen Therapy）,保守性氧疗（Conservative Oxygen Therapy，Pao2：70100 mm Hg，Spo2： 94%98%）相对于对照组（Pao2：150 mm Hg，Spo2： 97%100%）可以降低死亡率（11.6% VS 20.2%）,目前关于允许性低氧治疗（Permissive hypoxemia）有两种理解,A：为避免高浓度氧的损害及呼吸机相关肺损伤（为了到达更高的氧合
14、提升氧浓度及呼吸机压力参数）B：没有办法达到更高的氧合,Crit Care Med 2013;41(2):423-32. doi: 10.1097/CCM.0b013e31826a44f6.J Thorac Dis 2016;8(5):748-50. doi: 10.21037/jtd.2016.03.58.,允许性低氧治疗的目标通过增强心排出量，在较低氧合水平（如SaO2:82%88%），维持机体合适的氧输送（DO2），从而避免使用更高的呼吸机支持力度，减少呼吸机相关肺损伤与机体不良反应，成为一种新的肺保护手段，改善ARDS预后.,禁忌征,允许性低氧耐受（permissive hypoxem
15、ia）,该例病人接受的是鼻罩（nasal interface），舒适度较好，病人容易接受；亦有可能在过程中患者不是完全经鼻呼吸，虽给与100%吸入氧浓度，但是病人配合欠佳，不时张口呼吸，经口吸入了混合空气，从而降低了氧浓度，避免了肺损伤。同时，在治疗过程中发现，患者使用鼻罩，可经口咳出大量黄白色痰液，这也许是病毒对肺造成损伤，经过气道排除分泌物及坏死组织，使气到畅通，增加了NIV成功率。,Emerg Med Pract 2017;19(2):1-20.,仅为个案，有待进一步研究,CT转归,2017-02-08日,2017-02-17日,2017-04-05日出院后 1月,重症H7N9治疗要点A
16、RDS ECMO,V-V ECMO,重症H7N9治疗要点抗生素选择,病人入院时已使用多种抗生素；WBC、PCT等指标确有升高；痰液性状不能排除细菌感染；CT影像具有细菌感染的部分特征；病情危重程度；医生该怎么做？用不用？用什么？,重症H7N9治疗要点抗生素选择,重症H7N9治疗要点激素使用,重症H7N9治疗要点激素使用,重症H7N9治疗要点其他,重症镇痛镇静重症营养早期康复训练。,季节性流感重症肺炎2017.12-2018.03,2017.12.01-2017.03.31,收治“重症肺炎、ARDS”病例28例，明显多于往年同期；男性21例，女性7例，21-76岁，中位年龄：63岁以流感样症状起
17、病的17例，均给予奥司他韦 150 mg Bid病毒检测，H3N2（+）3例NIV治疗4例，有创机械通气24例死亡4例，转出ICU24例,病例1,男，26岁，BMI：29.4因“受凉后高热、咳嗽、咳痰5天，痰中带血丝”入院，进行性呼吸困难T：38.2C，P：86次/分，R：25次/分，BP：123/78mmHg，SPO2:90%。神志清楚，左肺可闻及少量湿啰音WBC：3.2109/L，N%：81%，CRP：326mg/L。血气分析：PaCO2:29mmHg，PaO2:48mmHg,病例1,发病第5天CT 发病第6天CT,诊疗过程：,住院期间该患者相关检验结果：,1.痰培养及涂片未查见抗酸杆菌，
18、咽拭子（-）2.免疫全套、呼吸道病毒九项、多次血培养、导管尖端培养结果均为阴性3.患者01-19送检、01-22送检痰培养标本，分别于01-22、01-25回报：鲍曼不动杆菌复合群（全耐药）4.白细胞、中性比、CRP、PCT等相关指标见下图：,PPV,病例1,患者抗感染方案的选择？是结合临床表现、经验性用药、药敏用药？01-14：哌拉西林舒巴坦+左氧氟沙星01-15：亚胺培南西司他丁+莫西沙星+奥司他韦01-17：亚胺培南西司他丁+莫西沙星+奥司他韦+万古霉素01-22：替加环素+莫西沙星+奥司他韦经验用药怎么选？奥司他韦用量、疗程？,病毒是接受MV的危重病肺炎患者的重要病因。鉴别病毒肺炎患者
19、有助于停用抗生素。临床医生对需要MV的病毒肺炎患者应当进行系统评估。,Chest (2017).,病例2,女，30岁，BMI：33.5，产后41天因“受凉后高热、咳嗽、咳痰6天，呼吸困难1天”外院带机转入，T：37.0C，P：75次/分，R：23次/分，BP：114/92mmHg，SPO2:90%。镇静状态，右下肺可闻及少量湿啰音血气分析：PaCO2: 43mmHg，PaO2: 46mmHg，Lac：1.1mmol/L,病例2,发病第3天 发病第4天,病例2,外院使用哌他西林他唑巴坦、美罗培南，治疗3天转入选用亚胺培南+奥司他韦MV治疗5天，顺利脱机拔管，转出ICU,奥司他韦在季节性流感使用证明是安全有效的。在流感重症的使用时机、使用剂量、使用疗程上仍需进一步研究。,第 84 页,谢谢,博爱广济德诚业精,
