1、血液透析患者动静脉内瘘闭塞的原因及防护 血液中心：许芳l 动静脉内瘘是血液透析（ HD）患者的永久性血管通路，被视为患者的生命线。保持内瘘通畅及最大限度地延长内瘘的使用寿命，一直是医务人员探讨的重要课题。对动静脉内瘘闭塞的原因进行分析，内瘘闭塞的主要原因为血液黏稠度增加，术中血管内膜受损、过早使用内瘘、护理不当等。对患者进行降脂，术前选择好血管，纠正低血压，透析时脱水不宜过多，加强健康教育等，是保护内瘘延长内瘘使用寿命的关键。长期血液透析患者，由于血管通路并发症（血栓、闭塞）的发生，使透析效果不佳，甚至危及生命。因此，对内瘘闭塞的原因进行分析，采取有效的防护，延长内瘘的使用寿命。内瘘的吻合方式
2、内瘘闭塞的原因分析l1.1 血液黏稠度增加 高血脂、短期内输血、使用促红素，致血液黏稠度增加，血流缓慢引起内瘘狭窄或闭塞。l1.2 所选择的血管条件差（如静脉太细，曾发生过血栓性静脉炎，动脉硬化、糖尿病血管病变）。l1.3 术中血管内膜损伤，吻合时动静脉对位不良，吻合口旋转，术后漏血补针缝合，搭桥血管扭曲、成角、静脉端狭窄，均使血栓形成。内瘘闭塞的原因分析l 1.4 患者脱水、低血压、低血容量、血流速度缓慢。晚期血栓形成，主要与反复穿刺静脉壁内膜损伤及压迫止血不当有关。透析后低血压、透析过程中或透析间歇，血压90/60mmHg达 1h以上，会导致血流缓慢，血栓形成l 1.5 过早使用内瘘 内瘘
3、成熟需 48周，过早使用，因静脉血管薄，穿刺易引起血管壁损伤，局部血肿，血管壁损伤，启动凝血因子，诱发血小板血栓，缩短内瘘的使用寿命。l 1.6 护理不当 术后建瘘侧肢体缺乏功能锻练，患处包扎过紧，使用同一部位反复穿刺，使血管内膜损伤引起纤维化，甚至引起局部机化、粘连、致使内瘘血管狭窄。透析后压迫时间过长均可导致内瘘闭塞。内瘘闭塞的原因分析l1.7 内瘘成熟不良、静脉太细、静脉炎、动脉硬化及吻合口狭窄l1.8 缺乏相应知识，自我保护不当，如睡眠时侧向瘘侧肢体时间过长、袖口过紧、瘘口附近感染未及时处理、瘘口附近的动脉化静脉狭窄等l1.9 内瘘局部血肿压迫、透析后穿刺点压迫时间过长及包扎过紧等动静
4、脉内瘘闭塞的防护 l2.1 选择较好的血管，术前做彩色多普勒，动脉流量达 20ml/min可获得满意血流量。术中吻合血管时检查有无压迫、成角等问题，如存在及时纠正。术后包扎松紧适宜，避免受压。冬季术侧保暖，以免血管痉挛引起血栓。l2.2 积极治疗原发病 降血脂，避免高脂食物，多食含纤维素多的蔬菜。对高凝者应用抗凝治疗。透析时控制干体重，准确掌握超滤量，防止低血压。如血压过低适当提高血压。防止腹泻纠正脱水，保证血管充盈。低血压、腹泻是内瘘闭塞的主要原因。l2.3 纠正贫血不宜过快，如血红蛋白在 6g/dl以上，不必输血，使用红细胞生成素量应适当，使血红蛋白逐渐提高。动静脉内瘘闭塞的防护l2.4
5、正确使用内瘘l2.4.1做好穿刺准备l 2.4.1.1 避免过早使用内瘘，待成熟后方可使用。一般内瘘成熟需要 4-8w。在内瘘扩张较好的情况下 2w后可用静脉端， 3w之后可用动脉段。动脉过早使用可致吻合口狭窄，内瘘失败。老年人、糖尿病及血管条件极差的患者可延长到 4-8w.过早使用易导致血管纤维化、宫腔狭窄、使用寿命缩短。l 2.4.1.2 先了解内瘘的方式、吻合的位置及血管的走向，再决定穿刺部位和穿刺的方向，动脉穿刺点一般在吻合上 3-4cm，穿刺两点应相距 5-10cm.l 2.4.1.3 如果肢体水肿，可用手压局部血管暴露，如果血管扩张不好，可用止血带扎紧肢体近心端，等血管充盈后再穿刺
6、。初次使用时，穿刺针进入血管后，应立即松开止血带，并用无菌纱布轻压穿刺点，防止渗血和血肿的发生。动静脉内瘘闭塞的防护l2.4.2严格穿刺操作l2.4.2.1在进行内瘘穿刺时要严格遵守无菌操作，采用阶梯式穿刺法。切勿定点穿刺，防止因内膜损伤，导致吻合口血栓形成。l2.4.2.2护士应熟练掌握穿刺技巧，动脉穿刺点应距吻合口 5cm以上，离心方向穿刺，以保证充足血流量；静脉穿刺点与动脉穿刺点的距离不少于 8-10cm，以心方向穿刺，保证静脉回流通畅，若距离太近，可加重血管狭窄。每次动静脉穿刺要更换部位，不可在同一穿刺点反复穿刺。穿刺失败发生的血肿应立即按压，胶布固定，冰袋冷敷，第 2天再用 50%的
7、硫酸镁湿热敷。动静脉内瘘闭塞的防护l 2.4.3规范透析过程l 2.4.3.1透析过程中，必须密切观察生命体征尤其血压的变化。内瘘使用早期应尽量避免低血压的发生。如果发生低血压，可立即输入生理盐水，减少血流量，降低跨膜压或改为旁路，必要时可考虑升压药。l 2.4.3.2透析结束后，要快速拔针，对穿刺部位采取点状压迫。力量不宜过大，以能触及血管震颤又不出血为宜；压迫时间不宜过长，一般 15-30min.对成熟不完全的早期内瘘随时监测患者的血红蛋白及血小板。适量使用促红细胞生成素，缓慢提高患者的血红蛋白，并维持在一个适当的水平，对防止早期内瘘发生闭塞具有重要意义。l 2.4.3.3促进内瘘成熟的护理。内瘘术后 3-4d，于吻合口10cm以上近心端静脉行湿热敷， 20-30min/次， 2-3次 /d,使血管扩张，血流加快，有助于内瘘扩张。患者于 7d拆线后行适当锻炼如握拳运动，将造瘘侧肢浸泡在温水桶内并做握拳运动，指压吻合口上部静脉，间断开放，促进静脉扩张。
