1、重症肺炎,重症医学科护理查房,2015年8月,重症肺炎的类型,社区获得性(CAP)医院获得性(HAP) 1.ICU获得性肺炎 呼吸机相关肺炎(VAP) 2.免疫抑制宿主肺炎 3.其它：重危患者肺炎,重症肺炎诊断标准,主要标准1.需要有创机械通气2.感染性休克需要血管收缩剂治疗,次要标准1.呼吸 30次/min2.氧合指数（ PaO2/FiO2）2503. 多肺叶浸润4.意识障碍/定向障碍5.氮质血症（BUN7mmol/L)6.WBC4.0109/L7.血小板减少10.0109/L8.低体温（T369.低血压，需要强力的液体复苏,诊断：1条主要标准或3条次要标准,肺部感染的处理原则,抗生素有效抗
2、感染药物(敏感,分布好)改善引流从气管中小气道肺泡全面引流主动引流被动引流支持治疗基本状况(更重要)免疫功能,重症肺部感染治疗其他注意事项,尽早改善低灌注在危重患者是核心晶体、胶体液中心静脉压 (CVP): 8-12mgHg平均动脉压 (MAP): 65 mmHg尿量: 0.5 ml/kg/h中心静脉血氧饱和度 (CVO) 70%减轻炎症损伤激素的应用减少吸入进食体位改善肺瘀血,重症肺炎-缓解期的处理,容易出现低蛋白血症容易出现低钾、低镁血症对水溶性维生素的需求增加容易合并细菌感染合成代谢增强应激状态解除免疫反应和炎症反应受抑制,患者基本资料,患者，梁松木，男性，56岁。主诉：反复胸闷、心悸3
3、0年，再发4天，咳嗽咳痰、咯血、气促2天,现病史：,现病史：患者自30余年起反复出现阵发胸闷、心悸症状，持续一般数小时可自行缓解。在凯德医院诊断为“阵发性室上速”，予射频消融治疗未成功。4天前患者无明显诱因上述症状再发，胸闷、心悸症状持续不缓解，无胸痛。2天前患者出现咳嗽咳痰，咳少量黄色痰，痰中带血，鲜红色，量不多，无畏寒发热，逐渐出现气促症状，夜间可以平卧，无双下肢浮肿。在当地诊所输液治疗，症状无好转。至株洲市中心医院就诊，心电图：室上性心动过速。胸片示：右肺大片致密影，右侧少量胸腔积液。血常规：WBC21.61109/L N82.2%。血气分析：PO241mmHg。CK324U/L CKM
4、B66U/L。肌钙蛋白正常，脑钠肽5920ng/L。为进一步治疗于2015年8月14日4:09入我院。患者4天来，精神差，食纳下降，睡眠一般，大小便正常。,患者转入情况：,入院查心电图：室上性心动过速。胸片示：右肺大片致密影，右侧少量胸腔积液。血常规：WBC21.61109/L N82.2%。血气分析：PO241mmHg。CK324U/L CKMB66U/L。肌钙蛋白正常，脑钠肽5920ng/L.住院后情况：予面罩吸氧，调脂：阿托伐他汀；复律：ATP；护心：血栓通；抗感染：头孢地嗪；化痰：氨溴索治疗。患者恢复窦性心律，诉气促症状较前减轻，面罩吸氧血氧饱和度监测90%-93%。血气分析PH 7.
5、48,PCO2 39mmHg,PO2 41mmHg,乳酸：2.4mmOl/L。心脏彩超：左房稍大，余未见明显异常。胸部CT：严重肺部感染，肺结核？。2015-08-14 08:49 肝功能常规检查AST389U/L，ALT376U/L，TBiL40.4umol/L，DBiL13.2umol/L，TBA11.8umol/L。 肾功能常规检查UREA9.25mmol/L，CREA103.2umol/L，UA564.0umol/L。心肌酶谱常规检查CK-MB27.5U/L，CK232.0U/l。血常规：WBC16.44*109/L，Neu#14.14*109/L，Neu%86.0%。血脂常规检查：L
6、DL-C3.47mmol/L。血清葡萄糖测定GLU3.34mmol/L。凝血四项正常。呼吸内科会诊考虑：重症肺炎，1型呼吸衰竭，咯血查因：类肺炎？结核？肿瘤？建议积极抗感染、化痰治疗。心脏情况稳定后可转呼吸内科。刘鸿敏科主任看过患者，认为目前心脏情况基本稳定，目前患者存在主要矛盾为重症肺炎并呼吸衰竭，指示转呼吸内科进一步诊治。患者及及家属同意转科，给予转呼吸科。转呼吸科后经面罩吸氧，美罗培南、替考拉宁联合抗感染，护肝、护心等治疗，患者呼吸困难未缓解，血氧饱和度低，与家属交代病情后转入ICU加强监测及治疗。,患者转入情况：,患者神志清楚，精神差，双侧瞳孔约3.0mm等大等圆，对光反射灵敏查体：T
7、：37.4 SPO2： 77% HR：97次/分 R：31次/分,既往病史：,否认肝炎、结核、伤寒等传染病病史，否认外伤、手术史、输血史，否认药物、食物过敏史，预防接种史不祥。,个人史：,出生原籍，否认其他常住地，否认疫水接触史，工作环境可，吸烟30余年，每日2包。否认长期毒物、放射线接触史，否认冶游史。,家族史：,否认家族中传染病史及遗传病史。,实验室检查：,血气分析：PH 7.48PCO2 39mmHgPO2 41mmHgNa+ 134mmol/LK+ 3.2mmol/L Ca2+ 1.01mmol/LGlu 6.5mmol/LLac 2.4mmol/LHct 42%HCO3 29mmol
8、/L BE 5.2mmol/L,实验室检查：,中心医院胸片示：右侧大片致密影，右侧少量胸腔积液,实验室检查：,患者24小时后在我院行CT检查结果示：双肺可见多斑片状密度增高影，密度不均，边缘不清，右侧为甚。,重症肺炎,冠心病,呼吸衰竭（型）,入科诊断,阵发性室上速,予以下病危、 监测生命体征 、气管插管、呼吸机辅助呼吸、亚胺培南西司他丁联合万古霉素、氟康唑抗感染，奥司他韦抗病毒、 护心、 护胃、 护肝、化痰 、维持水电解质酸碱平衡及营养支持治疗,患者入科诊疗计划,护理查房：（8月16日）,患者神志镇静，Ramsay评分2分。气管插管在位，呼吸机辅助呼吸胃管在位，深度55cmHR 90次/分，R
9、 18次/分，BP110/58mmHg ,SPO2 99% 肺部听诊：双侧肺呼吸音粗，双肺可闻及大量湿啰音血气分析：PH7.48，PCO2 40mmHg,PO2 118mmHg血常规:白细胞计数:8.11109/L,护理诊断,清理呼吸道无效,预期目标：患者意识改变，能咳出痰液1）环境：维持合适的室温（18-20 ）和湿度（50 -60 ），注意通风。2）背部叩击3）机械深度排痰4）机械吸痰：每次吸引的时间少于15s两次抽吸的时间大于3min吸痰动作要迅速、轻柔，在吸痰前、后适当提高吸入氧的浓度5）用药的护理:遵医嘱给予抗生素、化痰的药物，静滴评价：经气管插管内顺利吸出痰液,气体交换受损,预期目
10、标：患者呼吸平稳，能够早日脱机护理措施1）保持室内空气新鲜2）给患者取有利于呼吸的体位，如半坐卧位，利于呼吸和咳痰3）给予呼吸机辅助呼吸，必要时机械吸痰4）予以心理护理，以免焦虑和恐惧而过度通气5）按医嘱给予雾化及化痰药评价：患者目前使用呼吸机辅助通气，效果良好,体温升高,预期目标：患者的体温维持在正常范围 1）降温：可采用物理降温或药物降温的方法，必要时使用冰毯。2)饮食：给予高维生素、易消化的流质或半流质食物。提高机体的抵抗力。3) 保持清洁与舒适：加强口腔护理，应保持口腔清洁：加强皮肤护理，退热期往往大量出汗，应随时擦干汗液，更换衣服和床单，保持皮肤的清洁干燥.4) 加强病情观察：观察体
11、温，并观察其热型及临床过程，伴随症状治疗效果等5)用药的护理：遵医嘱使用抗生素，观察疗效和不良反应。评价：8月16日体温：36.8,营养失调,预期目标：病人保持良好的营养状态1）妥善固定留置鼻饲管，保证其有效进食。2）定时鼻饲高蛋白高维生素高热量的流质。3）保证每日的输入量。4）定时回抽胃管，及时评估胃管残留量评价：8月16日患者现神志药物镇静，仍予鼻饲流质,躁动,预期目标：患者安静能够配合治疗护理措施：1耐心向病人解释病情，取得病人配合2 Ramsay评分表使用，根据分值动态调整镇静药3防跌倒，防止坠床4约束带的使用5严密观察病情评价：8月16日，患者安静Ramsay评分2,镇静评分,VAP
12、的预防,预期目标：患者无VAP发生体位的管理（30-45）手卫生声门下吸引，维持合适的气囊压力（25-30厘cmh2o）无菌操作呼吸机管道的管理合理应用抗生素每日间断唤醒病人，尽早脱机。评价:目前患者肺炎未进行加重。,相关小知识：,可吸引式气管插管,气囊的注意事项（1）一般认为,气囊压力以维持在 1.961kPa2.492 kPa(2530 cm H2O)为宜,能有效避免误吸的发生 和气管黏膜的损伤。（2）以最小的气体容积去避免过 度的气囊充气。（3） 每（4-6h）应检查气囊压力1次。,潜在并发症：感染性休克,预期目标：患者感染得到有效控制，未出现休克1）病情监测:生命体征，有无心率加快、血
13、压下降、脉压变小、体温不升或高热，呼吸困难等2）严格手卫生，执行无菌操作3）注意床边隔离4）各种侵入性操作要严格执行消毒隔离规范5）严密监测水、电解质酸碱平衡评价：患者目前感染指标较前明显回落,压疮的预防,预期目标：无压疮发生1）对入科患者进行Breand评分为14分2）使用气垫床3）严密观察皮肤情况4）保持床单元平整5 ) 增加营养评价：目前皮肤完好，未发生压疮,低血糖的危险：,预期目标：血糖控制在8-10mmol/L1 根据医嘱监测血糖的变化2观察病人有无低血糖的表现3保证病人每日的饮食量评价：目前血糖控制在5-9mmol/L， 严密监测血糖,语言沟通障碍：与气管插管有关,1）评估患者的意识状态，待患者意识转清后，做好必要的解释，使病人了解行呼吸机治疗可以帮助其渡过难关、避免危险。2）向患者介绍简单的沟通方法。,下一步的护理重点,怎样让病人顺利脱离呼吸机,情人节快乐,谢谢大家！再见。,
