1、间质性肺病护理病例讨论五病区2018-3-15,病史介绍,床号：29床 姓名： 性别：男性 年龄：87岁床位医生： 责任护士： 患者因反复咳、痰、喘50年，加重半月余于2018年3月8日平车入院。,病史介绍,入院诊断1.间质性肺病伴纤维化伴感染2.慢性阻塞性肺病伴急性加重 型呼吸衰竭 呼吸性酸中毒 肺性脑病,病史介绍,入院体检T：36.8 P：96次/分 R：21次/分BP：129/79mmHg患者神志清，主诉：咳嗽，咳白粘痰，量多， 伴咳痰不畅，动则气促。BI评分：重度依赖；跌倒风险评估：25分；压疮风险评估：13分；予一级护理，低盐软食，低流量吸氧。,病史介绍,3-8血气分析：酸碱度（PH
2、）：7.319 二氧化碳分压（PCO2）：116.6mmHg 氧分压（PO2）：183.2mmHg 氧饱和度（SO2 ）：100%实际碳酸氢盐（HCO3）：58.6mmol/L遵医嘱予告病重，心电监护。,病史介绍,现患者神志清，左上肢中度浮肿，双下肢轻度浮肿，主诉：咳嗽，咳少量白粘痰伴咳痰不畅，气促，动则加剧。每餐1-2调羹饭。BP90-118/45-69mmHg，HR105-138次/分，R15-25次/分，SO2 87-100%。24小时尿量330-400ml。大便正常。夜间睡眠3-4小时。,异常检查,血常规：WBC ：3.36*109/L RBC :3.69*1012/L Hb：117g
3、/L PLT:56*109/L N:79.31%C-反应蛋白:15mg/L 血沉:16mm/h降钙素原：0.058ng/ml D-二聚体：1.1mg/L钠：146.44mmol/L氯：95.84mmol/L钙：2.06mmol/L,异常检查,主要治疗,1.抗感染（头孢呋辛）2.解痉平喘（喘定、茶碱缓释片、米乐松）3.祛痰（氨溴索）4.改善通气、兴奋呼吸（可拉明）,护理诊断,主要护理诊断1.气体交换受损：与原发病有关2.清理呼吸道无效：与痰液黏稠不易咳出有关3.体液过多：与水钠潴留有关4.营养失调：低于机体需要量,护理诊断,次要护理诊断1.活动无耐力：与呼吸困难、氧供与氧耗失衡有关2.自理能力缺
4、陷（修饰、洗澡、床椅转移、平地行走、上下楼梯）3.睡眠形态紊乱4.电解质紊乱,护理诊断,潜在并发症1.呼吸抑制2.心力衰竭3.有皮肤完整性受损的可能4.有受伤的可能5.有栓塞/误吸/窒息的危险,护理措施,观察要点神志，生命体征，SO2。咳嗽，咳痰的频率，性质及痰液的色、量、性状。缺氧表现：面色、口唇、甲床等皮肤黏膜的颜色，发绀程度。呼吸困难表现：呼吸的频率、节律及呼吸困难程度、次数及时间。有无张口呼吸，鼻翼扇动、“三凹征”等。观察口腔黏膜情况。观察水肿消退情况。观察二便的色、量及性状。激素治疗的副作用：如口腔溃疡，消化道出血。,护理措施,气体交换受损：与原发病有关1.取有利于呼吸的体位，如半坐
5、卧位或高枕卧位。2.持续低流量吸氧，一般1-2L/min，做好导管护理及宣教。3.遵医嘱给予抗感染治疗，使用呼吸兴奋剂，观察药物疗效及不良反应，输液过程中严格控制滴速。,护理措施,清理呼吸道无效：与痰液黏稠不易咳出有关1.营造良好环境，保持温湿度适宜。2.保持呼吸道通畅，适量饮水。3.定时翻身拍背，促进痰液咳出。4.必要时行机械吸痰。,护理措施,体液过多：与水钠潴留有关1.适当抬高水肿肢体，定时变换体位。2.准确记录24小时出入量。3.定时翻身，避免拖、拉、拽等动作，做好防压疮措施。4.观察皮肤情况，保持皮肤清洁、床单位整洁。,护理措施,营养失调：低于机体需要量1.进食高蛋白、高热量、高维生素
6、易消化的饮食，少量多餐。2.避免摄入含钠高和产气的食物，保持大便通畅。3.定期监测电解质情况。,护理措施,1.专人看护，定时翻身，下床活动需人搀扶，做好生活护理。2.建立良好的休息环境，观察患者夜眠情况，必要时使用保护带、约束带。3.正确使用床栏，加强巡视，避免坠床。4.抬高下肢，避免下肢静脉穿刺，预防静脉血栓形成。5.取平卧位或半卧位时头偏向一侧，及时清除口鼻腔分泌物，防止发生误吸和窒息。,健康指导,健康的生活方式：戒烟，营养平衡，防止感冒及交叉感染。用药：遵医嘱长期正确用药，切记擅自停药，定期随访。呼吸功能锻炼：促进肺功能恢复。给予心理护理，给予家庭支持，配合治疗。,相关知识,一般概念间质
7、性肺疾病（ILD）是一组主要累及肺间质、肺泡和（或）细支气管的肺部弥漫性疾病。许多ILD初期都有肺泡炎的表现过程。许多肺部弥漫性疾病的影像学表现为肺泡-间质性病变混合存在。由于影像学和临床病理上的重叠，所以ILD又被称为弥漫性实质性肺疾病（DPLD）。目前认为有200多种疾病可引起ILD。因此，ILD不是一个独立的疾病。,肺间质的概念,什么是肺实质？各级支气管和肺泡结构叫肺实质。什么是肺间质？肺泡上皮与血管内皮之间的肺泡隔（又称间质腔）、终末气道上皮以外的支持组织，包括血管和淋巴组织统称为肺间质。肺间质的主要成分：细胞和细胞外基质。肺间质的细胞成分包括间叶细胞、炎症细胞和免疫活性细胞。肺间质的
8、细胞外基质包括基质和纤维成分。基质主要是基底膜。纤维成分主要是胶原纤维和弹力纤维。,ILD的发病机制,发病机制极为复杂，但其主要机制是病原因素引起炎症、组织损伤和组织修复等因素综合作用的结果。,ILD的分类,1.已知原因的ILD：药物、职业或环境中的有害物质、胶原血管病的肺部表现等。2.特发性间质性肺炎（IIP）3.肉芽肿性ILD：结节病、Wegener肉芽肿、外源性过敏性肺泡炎等。4.其他少见的ILD：肺泡蛋白沉积症、肺出血-肾炎综合征、肺淋巴管平滑肌瘤病、朗格汉斯细胞组织细胞增多症、慢性嗜酸性粒细胞性肺炎、特发性肺含铁血黄素沉着症等。,ILD的临床表现,一、症状：1.呼吸困难：运动时气急（
9、气促）一般活动时气急静息时气急。一般无端坐呼吸。2.咳嗽：多为干咳，也可有少量白痰。3.咯血：少见，如果出现咯血，应警惕合并肺栓塞。4.胸痛：程度较轻，剧烈胸痛时应想到有无肺栓塞。5.乏力、消瘦、关节痛、发热等。,ILD的临床表现,二、体征：1.查体可以无异常发现。2.两肺背部下方可听到吸气末爆裂性啰音（Velcro啰音）。3.杵状指。4.右心衰竭的表现。,ILD胸部影像学表现,胸片或胸CT平扫显示两肺弥漫性磨玻璃状、细结节状、网格条索状、多发片状或大片状阴影。,ILD肺功能和血气分析,肺功能检查 限制性通气功能障碍 混合性通气功能障碍 弥散功能降低注意：肺功能正常或有阻塞性通气功能障碍都不能
10、作为排除ILD的依据。,ILD肺功能和血气分析,血气分析： 动脉血氧分压（PaO2） 动脉血二氧化碳分压（PaCO2）正常 严重时呈 I 型呼衰的表现,肺活检 经胸腔镜肺活检或开胸肺活检可获取肺组织进行病理学检查，可取得诊断金指标。全身系统检查 ILD可以是全身性疾病的肺部表现，必须查血尿常规、自身抗体、风湿系列（类风湿因子、C反应蛋白）、抗中性粒细胞抗体（ANCA抗体）、肝肾功能等。,ILD的治疗,病因的治疗皮质激素治疗细胞毒药物的应用抗纤维化治疗对症、支持治疗,鉴别诊断,运动神经元病（MND）是一组病因未明的选择性侵犯脊髓前角细胞、脑干运动神经元、皮层锥体细胞及锥体束的慢性进行性神经变性疾
11、病。病因尚不清楚，一般认为是随着年龄增长，由遗传易感个体暴露于不利环境所造成的，即遗传因素和环境因素共同导致了运动神经元病的发生。,鉴别诊断,临床表现对于不同的患者，首发症状可以有多种表现。多数患者以不对称的局部肢体无力起病，如走路发僵、拖步、易跌倒，手指活动（如持筷、开门、系扣）不灵活等。也可以吞咽困难、构音障碍等球部症状起病。少数患者以呼吸系统症状起病。,鉴别诊断,临床表现随着病情的进展，逐渐出现肌肉萎缩、“肉跳感”（即肌束震颤）、抽筋，并扩展至全身其他肌肉，进入病程后期，除眼球活动外，全身各运动系统均受累，累及呼吸肌，出现呼吸困难、呼吸衰竭等。多数患者最终死于呼吸衰竭或其他并发症。,鉴别诊断,检查1.脑脊液检查基本正常。2.肌电图检查可见自发电位，神经传导速度正常。3.肌肉活检可见神经源性肌萎缩。4.头、颈MRI可正常。,病例讨论,谢谢,
