运用经济手段管理卫生事业--钱信忠.doc

1、70 年代末年 80 代初卫生部提出“运用经济手段管理卫生事业“在当时的情况下是必须的吗?谁来负此责任?谁来为此买单?此话发表于 1979 年元旦，时任卫生部部长的钱信忠在接受新华社记者采访时提出，要“运用经济手段管理卫生事业” 。 此时改革开放刚刚举步，农村里，家庭联产承包责任制开始风行，而在城市，一切显得十分冷清，钱信忠这时的讲话，显得大胆而前卫。 事实上，卫生部早在一年前，就已经开始“预热”这一改革，当年 3 月召开的南昌会议，卫生部已经明确要对医院进行经济管理，但真正发动，却一直等到 1979 年。“当时钱信忠部长、季宗权副部长是主要的推动者， ”一位卫生部的老干部回忆， “他们轮番对

2、此讲话，鼓动卫生系统放手干 。 ” 标志性的事件是，卫生部等三部委当年联合发出了关于加强医院经济管理试点工作的通知 。此后，卫生部又开展“五定一奖”( 即定任务、定床位、定编制、定业务技术指标、定经济补助、完成任务奖励) ，并且开始尝试对医院“定额补助、经济核算、考核奖惩” ，黑龙江、吉林、山东、河北、浙江等地的 5 所医院被列为“示范” 。 对于这一改革，钱信忠认为“对推动医药卫生现代化建设有重要意义” ，但对此持反对意见者，大有人在。 几乎从一开始，这项改革就已经争论甚烈，卫生部下属的健康报 ，在 1979 年 11 月 16 日的情况反映中，就汇编了 7 篇持“不同意见”的文章。 “这些

3、文章的主要立意，就是从医院的根本属性出发，认为医疗卫生应该是社会公益事业，不应该强调其经济属性。 ”一位卫生系统的老干部回忆。 但传统计划经济模式下的医院管理，这时已显露出诸多弊端，改革已成大势，从 1981 年至 1989 年，每隔三四年就有中央文件出台，其中关键性的文件是 1984 年 8 月，卫生部起草了关于卫生工作改革若干政策问题的报告 ，其中提出， “必须进行改革，放宽政策，简政放权，多方集资，开阔发展卫生事业的路子，把卫生工作搞好。 ” 正是在这一政策下，1985 年成为医改的启动年，而此前的则只能算是医院改革，卫生部的一位老干部说， “正式启动的医改，核心思路是放权让利，扩大医院

4、自主权，基本上是复制国企改革的模式” 。尽管在这一文件中也提出，中央和地方要逐步加大对卫生事业的投入，但在实际中情况正在微妙地变化。 卫生部原政策法规司一位领导告诉本报记者，当时的大背景是百废待兴，医疗卫生还不能放在首要位置来考虑。于是改革的手段从最初就十分明确“给政策不给钱” 。 这一时期因此而产生了两个改革典型，一是转换经营机制的“协和经验” ，二是后勤服务社会化的“昆明经验” ，在全国卫生系统备受推崇。 从当时的统计数据来看，医院的效率、卫生总量在持续增长，1985 年县及县以上医院病床使用率为 87.9，并一直维持到 1990年代初，而在农村，随着联产承包责任制的推行，大批农村卫生室承

5、包给乡村医生经营，据 1988 年统计，村或群众集体办的村医疗点占 35.7，个体办的村医疗点占 45.8。 这一过程中，财政对卫生的投入，在整个比重中开始逐步减少，以江苏省为例，省财政补助占医院工资总额比例，1985 年为60.39， 1988 年降至 31。 全国的情况同样如此，统计表明，1980 年，政府卫生投入占卫生总费用的 13，到 1990 年降为 14。 “事情往往是这样，开始做积极性很高，一旦全局铺开时，弊端也出来了。 ”卫生部原政策法规司的一位领导承认。 当时开始出现一系列乱相，医生走穴、药方里开出电饭煲等，成为当时议论的热门话题。 “但这一时期的争论并不激烈， ”卫生部原医

6、政司司长于宗河回忆， “其他部委看到医院服务不好，见到陈部长(陈敏章)时，往往发牢骚，不少人就说，这是市场化不够彻底造成的。 ” 1990 年代：大争论 1992年春，中国掀起了新一轮的改革浪潮。 医改在这一背景下再次提上日程。 “如果等一二年，其他部门、行业各种产业部搞起来了，甚至你自己的领地都被人家挖走了，市场、群众就不需要你的产品了。 ”时任卫生部部长的陈敏章在华东七省市卫生厅局长座谈会上说。 ” “建设靠国家，吃饭靠自己” ，此时风行各个行业，卫生系统也加入了这个队伍。1992 年 9 月，国务院下发关于深化卫生改革的几点意见 。 时任卫生部医政司司长的迟宝兰后来在会议上要求：医院要在

7、“以工助医” 、 “以副补主”等方面取得新成绩。 此后，点名手术、特殊护理、特殊病房等新事物，像雨后春笋般在医疗系统涌现，正是在这一阶段，卫生系统的内部争论日渐兴盛，围绕“医院是不是掉到钱眼里” 、围绕政府主导还是市场改革，两种思路开始针锋相对。 在卫生部内部，政策法规司和医政司成为两种意见的代表部门，按照程序，政策法规司负责起草文件， “那是部长的秘书班子，负责的是宏观思路，而医政司主要抓医院管理，负责的是实务。 ”卫生部原医政司司长于宗河说。 于宗河反对医疗服务市场化，他认为经济领域的做法不能简单移植到卫生服务上， “如果忽视这一点，就会导致什么环节赚钱资源就往哪里投，谁钱越多谁就能享受越

8、好的医疗服务，而无法顾及医疗的大众属性和起码的社会公平。 ” 这种争论已经不局限于内部了，他的观点后来发表在1993 年 12 月 21 日的新华社内参中，呈上了国家领导人的案头。 争论的集中爆发，是在 1993 年 5 月的全国医政工作会议上。时任卫生部副部长的殷大奎在报告中明确表示反对医疗服务市场化，这番表态随即被认为“思想保守，反对改革” 。两派观点在会议上吵得不可开交。 一个颇有意思的插曲是，这次卫生会议的争论甚至传到国外，哈佛大学教授萧庆伦闻讯从美国飞到中国，专程向卫生部部长陈敏章进谏：“中国千万不能走美国的路，美国医疗业的商业化太严重了，普通美国人苦不堪言。 ” 此时究竟医疗界出现

9、了什么状况，导致这么大的争论？或许我们可以从以下几个事例中看出一些端倪。 医药产业资讯杂志社副社长张浩臣，当时在河南的一家公立医院工作。 “那个乱啊，办民营医院就像办乡镇企业，公立医院就到处合作办专科，医生专家就到处走穴。 ” 1993 年投身于医疗器械生意的李益，适逢药品流通渠道市场化， “这医药一放开，不知造就了多少百万富翁。 ”李益按“行规” ，给医生和医院提成，转眼间暴富，积下数千万元身家。 医学专家丁会文当时任西安医科大学第一附属医院业务院长，那时政府的财政补贴已经只占医院总收入的 10左右，像他所在三甲医院情况还比较稳定，但不少中小医院就面临着工资都发不出的窘境。 医院分级管理，正

10、是为了抵消一些负作用，在医政司的力推之下开始实行，时任卫生部长的陈敏章告诉于宗河：“这是一个好办法，卫生部想赞成什么，反对什么，都可以通过评审反映出来，医院还形成了政府控制下的有序的合作与竞争。” 但分级管理只是技术性的手段而已，如何解决“路线”之争？整个 1990 年代，市场化的声音，一直处于主导地位。从统计数据来看，截至 2000 年，我国的卫生事业在国家投入并不足的情况下仍然高速发展。卫生部卫生经济研究所研究员李卫平介绍，1980 年卫生机构数量是 18 万家，到 2000 年时已有 32 万家。中国医改 30 年:运用经济手段管理卫生事业2008-3-5 9:17:13 中国商界 杂志

11、2005 年 7 月，国务院发展研究中心和世界卫生组织合作的研究报告被披露，其中明确指出中国的医疗卫生体制改革“从总体上讲是不成功的” 。此报告被广泛解读为失败由市场化改革所致，激起强烈社会情绪， “看病难、看病贵”从此成为社会焦点议题。文/刘娜对于医改的时间界定，一般从 1985 年改革算起。但追本溯源，中国医改的时间还要早些，大概始于 30 年前时任卫生部部长钱信忠的一句话：要“运用经济手段管理卫生事业” 。1979 年：医疗改革“初露端倪”1979 年元旦，时任卫生部部长的钱信忠在接受新华社记者采访时提出，要“运用经济手段管理卫生事业” 。此时，改革开放刚刚起步，钱信忠的讲话，显得大胆而

12、前卫。不久，卫生部等三部委联合发出了关于加强医院经济管理试点工作的通知 。此后，卫生部又开展了对医院的“五定一奖”(即定任务、定床位、定编制、定业务技术指标、定经济补助、完成任务奖励)工作，并开始尝试对医院实行“定额补助、经济核算、考核奖惩” ，黑龙江、吉林、山东、河北、浙江等地的五所医院被列为“典型” 。1980 年，国务院批转卫生部关于允许个体医生开业行医问题的请示报告，打破了国营公立医院在医疗卫生领域一统天下的局面。1985 年：中国医改“元年”从 1981 年至 1989 年，每隔三四年就有中央文件出台，其中关键性的文件是 1984 年 8 月，卫生部起草了关于卫生工作改革若干政策问题

13、的报告 ，提出“必须进行改革，放宽政策，简政放权，多方集资，开阔发展卫生事业的路子，把卫生工作搞好。 ”正是在这一政策下，1985 年成为医改的启动年。改革的手段从最初就十分明确“给政策不给钱” 。这一时期产生了两个改革典型，一是转换经营机制的“协和经验” ，二是后勤服务社会化的“昆明经验” ，在全国卫生系统备受推崇。这样的改革，在一定时期内当然会显现出成效。然而，在成效初显的同时，医改的一些问题也开始暴露出来：由于实行“放权让利”的财政包干制，政府财政收支占 gdp 比重急剧下降，公共卫生支出占 gdp 的比重也一路下滑，政府对公共卫生的投入严重不足；基层、特别是农村医疗卫生防疫网加速破败，

14、严重影响到广大农民的健康保障；由于过分强调自主经营、自负盈亏，医疗机构开始以利润最大化为目标，卫生医疗部门的行业作风开始变坏，名医生走穴、药方里开出电饭煲等一系列医疗乱象随即出现1989 年，国务院批转卫生部关于扩大医疗卫生服务有关问题的意见 ，医改在争议中继续前行。1992 年：向“医疗市场化”进军1992 年春，中国掀起新的改革浪潮，医改再次提上日程。“如果等一二年，其他部门、行业各种产业部搞起来了，甚至你自己的领地都被人家挖走了，市场、群众就不需要你的产品了。 ”时任卫生部部长的陈敏章在华东七省市卫生厅局长座谈会上说。“建设靠国家，吃饭靠自己” 。1992 年 9 月，国务院下发关于深化

15、卫生改革的几点意见 。时任卫生部医政司司长的迟宝兰后来在会议上要求：医院要在“以工助医” 、 “以副补主”等方面取得新成绩。此后，点名手术、特殊护理、特殊病房等新事物，像雨后春笋般在医疗系统涌现，正是在这一阶段，卫生系统的内部争论日渐兴盛，围绕“医院是不是掉到钱眼里” 、围绕政府主导还是市场改革，两种思路开始针锋相对。争论的集中爆发，是在 1993 年 5 月的全国医政工作会议上。时任卫生部副部长的殷大奎在报告中明确表示反对医疗服务市场化，这番表态随即被认为“思想保守，反对改革” 。两派观点在会议上吵得不可开交。从统计数据来看，截至 2000 年，我国的卫生事业在国家投入不足的情况下仍然在高速

16、发展。据卫生部卫生经济研究所研究员李卫平介绍，1980 年，我国卫生机构的数量是 18 万家，到 2000 年时已经达到 32 万家。志2000 年：产权改革的号角现在， “看病难看病贵”已成为百姓的一块心病，卫生部公布的第三次全国卫生服务调查数据显示：我国约有 48.9的居民有病不就医，29.6应住院而不住院。 医改向左，还是向右；政府主导，还是市场说了算，双方争论不休，暗流潜涌。 1985 年：医改正式启动 据南方周末报道，1979 年元旦，时任卫生部部长的钱信忠在接受新华社记者采访时提出，要“运用经济手段管理卫生事业” 。 此时改革开放刚刚举步，农村里，家庭联产承包责任制开始风行，而在城

17、市，一切显得十分冷清，钱信忠这时的讲话，显得大胆而前卫。 当年，卫生部等三部委联合发出了关于加强医院经济管理试点工作的通知 。此后，卫生部又开展 “五定一奖” （即定任务、定床位、定编制、定业务技术指标、定经济补助、完成任务奖励） ，并且开始尝试对医院“定额补助、经济核算、考核奖惩” ，黑龙江、吉林、山东、河北、浙江等地的 5 所医院被列为“示范区” 。 1984 年 8 月，卫生部起草了关于卫生工作改革若干政策问题的报告，其中提出， “必须进行改革，放宽政策，简政放权，多方集资，开阔发展卫生事业的路子，把卫生工作搞好。 ” 在这一政策下，1985 年成为医改的启动年。卫生部的一位老干部说，“

18、正式启动的医改，核心思路是放权让利，扩大医院自主权，基本上是复制国企改革的模式” 。 这一时期因此而产生了两个改革典型，一是转换经营机制的“协和经验” ，二是后勤服务社会化的“昆明经验” ，在全国卫生系统备受推崇。 从当时的统计数据来看，医院的效率、卫生总量在持续增长，1985 年县以上医院病床使用率为 87.9，并一直维持到 1990 年代初。而在农村，随着联产承包责任制的推行，大批农村卫生室承包给乡村医生经营。据 1988 年统计，村或群众集体办的村医疗点占 35.7，个体办的村医疗点占 45.8。 这一过程中，国家财政对卫生的投入，在整个比重中开始逐步减少。1992 年春，中国掀起了新一

19、轮的改革浪潮。 “建设靠国家，吃饭靠自己” ，风行各个行业，卫生系统也加入了这个队伍。 此后，点名手术、特殊护理、特殊病房等新事物，像雨后春笋般在医疗系统涌现，正是在这一阶段，卫生系统的内部争论日渐兴盛，围绕“医院是不是掉到钱眼里” 、围绕政府主导还是市场主导，两种思路开始针锋相对。但市场化的声音，一直处于主导地位。 2005 年：医改为何转向 2005 年 5月 24 日， 医院报头版头条发表了市场化非医改方向这篇报道。 事实上，卫生部副部长马晓华 5 月初已经讲过类似的话，他说：“应当坚持政府主导，引入市场机制。 ”他批评了当前公立医疗的公益性淡化，过分追求经济利益的倾向，并且着重强调，

20、“产权制度改革，不是医疗制度改革的主要途径，我们决不主张民进国退。 ” 6 月 20 日， 中国青年报引用了医院报 “市场化非医改方向”的观点，一时间引起全社会的普遍关注。文章的观点是， “看病贵” 、 “看病难 ”等现象，根源在于我国医疗服务的社会公平性差、医疗资源配置效率低，要解决这两个难题，主要靠政府，而不是让医疗体制改革走市场化的道路。 7 月 28 日起， 中国青年报主要媒体又刊出报道， “国务院研究机构称，我国医改基本不成功。 ”再次引起关注。 在这两篇报道之后，公众开始纷纷猜测，是否国务院关于医改的政策、方向要作大的调整？ 在此之前，官方透露的信息是，医院改革要走“产权改革”的道

21、路，国务院法制办公室科教文卫法制司副司长宋瑞霖，去年 7 月曾公开表态：“国资将逐步退出公立医院。 ”他还说， 医院体制改革指导意见正在制定，有望几个月内出台。 而到了去年年底，卫生部政策法规司司长刘新明在接受媒体采访时说：“市场化不是下一轮医改的重点。 ” 新一轮的关于医改的论战，随即暗流涌动，卫生部一位官员认为，刘司长的表态，是他一贯的个人观点，而国务院的调研报告，与最终形成决策也是两码事。 卫生部部长高强在分析“看病难、看病贵”时，列出了 5 大病因，其中一条就是 “在中国目前的卫生总费用中，大约有 60靠居民自费，25靠集体负担，政府投入仅占 15” 。 目前对医改的讨论中，矛头均指向

22、市场化，随即有评论指出，既要警惕“市场失灵” ，也要警惕“政府失灵” 。 “医改不成功，能否简单归罪于市场化？”分析人士认为，在中国医改中，政府主导与市场化始终扭曲在一起。政府主导，可能兼顾公平，但是效率是难以保证的，同时，市场化效率优先，但是公平又难以保证。 7 月 1 日，卫生部部长高强在中宣部组织的形势报告会上，对医改方向的措辞是：既要坚持政府主导，又要引入市场机制。 “新一届中央领导集体，对民生问题十分关注，而在决策思维上，更为注重社会公平。 ”中央党校一位教授认为，在此背景下，医改进行纠偏、甚至转向的可能性都存在。 目前最新的消息是，卫生部正在会同相关部委制定新的医改方案，但何时出台

23、，还没有时间表。 专家观点： 病人就诊率低 据报道，我国在1993 年和 1998 年先后进行了两次国家卫生服务调查。去年 9 月 18 日到 10 月20 日，进行了第三次调查。统计表明：2003 年，我国城乡居民两周患病率为14.3%，比 1993 年增加了 0.3%，但就诊率却从 1993 年的 17%下降到 13.4%；城乡居民两周患病未及时就诊的比例接近五成，达 49%。在这些人中，有相当一部分是因为经济困难，其比例在城市和农村中分别为 36%和 39%。与此同时，城乡合计年人均门诊费用和住院费用在排除了物价上涨的影响后，平均每年以14%左右的速度上升。 1993 年，两者分别为 2

24、1 元和 933 元；到 2003 年，上升到 75 元和 2233 元。近四成病人因医疗费高涨未就诊的事实，表明目前推行的医疗体制改革并未成功。 有关专家指出，上世纪 90 年代以来，随着国企改革的深入，我们在医疗保险制度、医疗服务价格及药品生产流通体制等方面，也推行一条类似国企改革的路线，实质是减少国家对卫生的投入，将大批公立医院推向市场，同时引进私人资本。这条改革思路导致以下几个后果：一是卫生资源配置不合理，政府卫生投入不足，医疗投入重治疗轻预防，重城市轻农村，利用效率不高；二是医疗卫生服务没有合理分层，高收入人群和低收入人群的医疗服务需求都得不到满足，老百姓“看病难、看病贵” ，医患关

25、系紧张；三是医疗机构对资源的利用不合理，医院“以药养医” ，以“高科技检查养医” ，存在很大浪费。 比如，我们也分“赢利性”和“非赢利性”医院。按理，对“非赢利性”医院，政府应有足够的资金投入，像国外政府办的一些“非赢利医院”一样，所有人员的工资和运营费用都由政府支付，医院所有收入均上缴国家，医院收入的多少和医院及个人没有关系。但我们的“非赢利性”医院，职工的工资、奖金及医院的运营费用，基本上都由医院自行解决，国家虽有补贴，但杯水车薪，占总支出的比例很少。有关统计显示，目前医院的营运成本中，政府投资平均只占 6%，医院要自己挣 94%的费用。不赢利医院就没办法维持，而医院的收入和个人收入挂钩后

26、，自然产生许多弊病，如开大处方、进行不必要的检查及小病大治等。相关链接：有关医改的一些数字 50：每年有接近 50的人应该到门诊看病、30的人应该住院，但他们却因各种原因得不到救治。52：据世界银行一份报告显示，2003 年，我国药品费用占全部卫生支出的 52，这一比例在大多数国家仅有 1540。1237：由于大处方，我国卫生费用的 1237都被浪费掉了。80.2：我国某医院 2000 年调查显示，该院住院患者中使用抗生素的占 80.2，其中使用广谱或联合使用两种以上抗生素的占 58。36.7：1990 年至 2002 年，我国门诊和住院病人的医疗费中，检查治疗费用所占比例从 28上升到 36.722.5：据卫生部统计，2000 年中国卫生费用中，农村卫生费用占22.5，城镇卫生费用占 77.5，这就是说，占全国人口三分之二的农村居民所花费的医疗费用，不到城市居民的三分之一。时代潮 (2005 年 第十八期)