特殊医学用途配方食品广告审查表 审查机关 填 表 说 明 1、本表请通过 广告申请客户端 填写并打印。 打印不清晰，填写项目不全的，不予受理； 2、“广告发布内容”一栏中，需在广告发布内容上加盖审查机关骑缝章方为有效。 3、本表 打印一式三份。广告审查机关存档一份 。 生产企业 法 定 代表人 地 址 邮政编码 电 话 E - mail 传 真 申请人 法 定 代表人 地 址 邮政编码 电 话 E mail 传 真 具体 经办人 具体 经办人 联系电话 通用名 称 商品 名 称 产品注册证号 广告类别 广告时长 秒 序号 证明文件目录（证明文件附后） 1 生产企业资质证明文件 2 申请人资质证明文件 3 生产企业委托书 (申请人非生产企业的 ) 4 注册证明文件及附件 5 实际使用的包装盒、说明书 6 商标证明文件 7 专利证明文件 8 法律法规规定的其他确认 广告内容真实性的证明文件 (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) 广告发布内容（ 样稿粘贴，音视频电子文档另附 ） 审查意见： 广告审查批准文号 特医食广 审（ ）第 号 有效期至 年 月 日
