1、特种设备作业人员考核申请表（取证） 姓 名 性 别 （照片） 通信地址 学 历 邮政编码 身份证号 联系电话 申请考核 作业种类 申请考核作业 项目（代号） 是否委托考试机构申请办理领证手续：是 否 工作简历 安全教育培训和 实习情况 （ 用人单位公章 ） 相关材料 身份证明（复印件， 1份） 照片（近期 1 寸、正面、免冠、彩色照片， 2张） 学历证明（毕业证复印件， 1份） 体检报告 （ 县级以上 医院提供的 视力、听力、血压、心电图） 实习证明（报考叉车、观光车 项目时需提供 。） 声明：本人对所填写的内容和所提交资料的真实性负责。 申请人（签字）： 年 月 日 身份 证复印件粘贴区 注
2、： “安全教育、培训和实习情况”由用人单位或者实习单位填写并盖章。 特种设备作业人员体检表（ 推荐使用 ） 体检时间： 年 月 日 姓名 性别 身份证号 既 往 病 史 癫痫 突发性晕厥 精神病 妨碍从事本岗位工作的疾病和生理缺陷 （如有请说明）： 本人签字 以上内容由本人如实填写，请在患有的既往病史项目后的 内打“”，如有以上疾病，不能报名参加 特种设备作业人员 考核。 身高 血压 视力 左眼 裸视 听力 左耳 矫正 右耳 右眼 裸视 色变 单色 矫正 彩色 心肺检查（或心电图） 需提供心电图原件或复印件或医院专用心肺正常的章 如以上内容为非正常，请用人单位出具能够 从事本岗位工作的证明 ，方可报名参加 特种设备作业人员 考核。 （ 各项数据需有具体数值 ） 体 检 结 论 医师签字： 体检单位（盖章） 年 月 日 注：本表解释权归宜昌市特种设备作业人员培训考试中心 培训实习经历证明 （ 叉车、观光车 类报名用） 实习人 签 名： 身份证号： 实习项目： 实习时间： 指导人 签 名： 身份证号： 指导人相应证书复印件粘贴 处 （指导人需持 相关 叉车、观光车 特种设备操作 证 2 年以上） 注： 1、 观光车司机有 B1 驾照，叉车司机有 B2 驾照，凭驾照复印件可免此证明 ！ 2、证件过期人员， 凭观光车司机 、 叉车司机 旧证 复印件可免此证明 ！
