1、特种设备使用登记申请表 使用单位 社会信用代码 (身份证号码 ) 使用单位地址 省 市 区（管委会） 镇（街道、乡） 法定代表人 (负责人 ) 安全管理员 联系电话 邮政编码 设备使用地点 联系人 /经办人 联系电话 产权单位 (同上可不填 ) 社会信用代码 (身份证号码 ) 联系人 联系电话 设备 种类 承压类： 锅炉、 压力容器、 压力管道 机电类： 电梯、 起重机械、 场 (厂 )内专用机动车辆、 大型游乐设施 设备清单 （ 除压力管道之外） 序号 设备类别 设备型号 （产品名称） 产品 (出厂 ) 编号 检验日期 检验报告编号 检验结论 压力管道 序号 工程 (装置 )名称 管道 名称
2、 管道 级别 工程规模 (m) 检验日期 检验报告编号 检验结论 在此申明：所申报的内容真实；在使用过程中，将严格执行中华人民共和 国特种设备安全法及相关规定，并且接受特种设备安全监督管理部门的监督管理。 使用单位（公章或签名）： 年 月 日 备注：设备清单、压力管道等填写不够可自行列行扩展填写。 如属自然人情况则在 “ 使用单位 ” 栏填上姓名，在 “ 社会信用代码 ” 栏填身份证号码， 下面申 明栏由其本人签名 押印 。 此表从 2017 年 6 月 1 日起使用，在8 月 1 日前新旧表格皆可使用。 特种设备使用登记申请表 （示例） 使用单位 莆田市 XXXXX 有限公司 社会信用 代码
3、 (身份证号码 ) 350300XXXXX 使用单位地址 福建 省 莆田 市 城厢 区（管委会） XX 镇（街道、乡） XXXXX 法定代表人 （负责人） XXX 安全管理员 XXX 联系电话 XXXXXXXXXXX 邮政编码 3511XX 设备使用地点 福建 省 莆田 市 XX 区（县） XX 镇（街道、乡） XXX 或公司某地点 联系人 /经办人 XXX 联系电话 XXXXXXXXXXX 产权单位 (同上可不填 ) 莆田市 XXXXX 贸易有限公司 社会信用代码 (身份证号码 ) 350300XXXXX 联系人 XXX 联系电话 XXXXXXXXXXX 设备 种类 承压类： 锅炉、 压力容
4、器、 压力管道 机电类： 电梯、 起重机械、 场 (厂 )内专用机动车辆、 大型游乐设施 设备清单 （除压力管道之外） 序号 设备类别 设备型号 （产品名称） 产品 (出厂 ) 编号 检验日期 检验报告编号 检验结论 1 承压蒸气 锅炉 DZGX-0.X-W XXXX XXIX-XX-XX PTXXXXXXXX 允许运行 2 载货升降机 XXXX XXXX XXIX-XX-XX PTXXXXXXXX 合格 3 固定式压力容器 储气罐 XXXXXXXXX XXIX-XX-XX TJ76RJX-XXXXXXXX 符合要求 压力管道 序号 工程 (装置 )名称 管道 名称 管道 级别 工程规 模 (m) 检验日期 检验报告编号 检验结论 1 XX项目压力管道空气管道 XX 管道 GC2 X.X XXIX-XX-XX PTXXXXXXXX 合格 在此申明：所申报的内容真实；在使用过程中，将严格执行 中华人民共和国特种设备安全法及相关规定，并且接受特种设备安全监督管理部门的监督管理。 使用单位（公章或签名）： 年 月 日 备注：设备清单、压力管道等填写不够可自行列行扩展填写。 如属自然人情况则在 “ 使用单位 ” 栏填上姓名，在 “ 社会信用代码 ” 栏填身份证号码， 下面申 明栏由其本人签名 押印 。
