1、 特种设备使用安全管理 分类评价资料 使用单位： 评价 类别： 企业自评 第三方机构评价 评价依据： DB33- 特种设备使用安全管理分类评价规范 评价 机构： 评价组长： 评价组员： 评价 时间： 年 月 日 特种设备使用安全管理分类评价 资料 一、 单位 基本 概况 二 、 评价单位： （一）评价单位基本情况： （二）评价小组成员组成 序号 姓名 评价中 职务 所属单位 职务 / 职称 联系电话 备注 1 组长 2 组员 3 组员 4 组员 三、特种设备台帐 序号 设备名称 设备型号 出厂编号 内部 编号 使用证号 设备代码 参数（承压类填压力 MPa、温度、介质；机电类 填运行速度 m/
2、s、高度 m、 载重量 t等） 检验日期 检验 结论 下检日期 风险类别 H、 M、 L 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 四 、分类评价实施 （一）特种设备的风险类别确定： 1、高风险特种设备（代号： H）： 共 台 ，分别是： （ 1） （ 2） （ 3） （ 4） 2、中风险特种设备（代号： M）：共 台 ，分别是： （ 1） （ 2） （ 3） （ 4） 3、低风险特种设备（代号： L）：共 台 ，分别是： （ 1） （ 2） （ 3） （ 4） （二）确定抽查设备数量及具体设备 1、 H类特种设备共 台， 应抽查 台 。 具体抽查设备： （ 1） （ 2） （ 3） 2、 M
3、类特种设备共 台， 应抽查 台。具体抽查设备： （ 1） （ 2） （ 3） 3、 L类特种设备 共 台，应抽查 台。具体抽查设备： （ 1） （ 2） （ 3） （三）按照附录 A特种设备使用单位安全管理评价表对使用单位安全管理 情况 进行 逐项评价 ， 单位安全管理 评价分为 S 分 。 （四）计算特种设备使用安全管理 评价综合得分 W。 1、按附录 B（ 表 B1 B8）特种设备使用安全管理分种类评价表 对每台抽查的特种设备安全管理 情况进行逐项评价，得到每台设备的评价 分。 2、计算 H类特种设备平均分 h（ + + ） ； 3、计算 M类特种设备平均分 m （ + + ） ； 4、计
4、算 L类特种设备平均分 l （ + + ） ； 5、 计算特种设备使用安全管理 综合评价得分 W。 W=(h Q1+m Q2+l Q3) (Q1+Q2+Q3)= （ *0.6+ *0.3+ *0.1）（ 0.6+0.3+0.1） = （五）计算 总评价分 Y。 Y=S 40%+W 60%= *0.4+ *0.6= 五 、评价结果 （一）使用单位评价分类 根据总评分 Y ， 对照 5.4分类依据， 特种设备使用安全管理分类评价为 类，为 风险特种设备使用单位。 （二） 出具 评价报告 按照附录 C编制特种设备使用安全管理分类评价报告，评价综述，评价 组 成员签名，完成评价 工作 。 附录 A 特
5、种设备使用单位安全管理评价表 使用单位名称 统一社会信用代码 地 址 序号 项目 评价内容 分值 扣分 存在问题 1 否决项 使用单位在一年内发生一般特种设备事故或二年内发生较大及以上特种设备事故，使用单位查明事故原因、举一反三并整改到位的除外 / 2 使用非法生产特种设备的 / 3 使用国家明令淘汰或已经报废的特种设备的 / 4 使用 经检验判为不合格且限期未整改的或复检不合格特种设备的 / 5 超过特种设备的规定参数范围使用的 / 6 使用 被监管机构 责令整改而未予整改的特种设备 / 7 管理机构 使用电站锅炉或者石化与化工成套装置的单位，是否设置特种设备安全管理机构 15 8 使用为公
6、众提供运营服务电梯的，或者在公共聚集场所使 用 30台电梯的单位，是否设置特种设备安全管理机构 9 使用 10台大型游乐设施的单位，是否设置特种设备安全管理机构 10 使用 10 台为公众提供运营服务的非公路用旅游观光车辆的单位，是否设置特种设备安全管理机构 11 使用客运架空索道、客运缆车的单位，是否设置特种设备 安全管理机构 12 使用特种设备（不含气瓶）总量 50台的单位，是否设置特种设备安全管理机构 13 管理制度 是否按照规范要求 建立以下管理制度： (1)特种设备安全管理机构 (需要设置时 )和相关人员岗位职责 (2)特种设备经常性维护保养、定期自行检查和有关记录制度 (3)特种设
7、备使用登记、定期检验、锅炉能效测试申请实施管理制度 (4)特种设备隐患排查治理制度 (5)特种设备安全管理人员与作业人员管理和培训制度 (6)特种设备采购、安装、改造、修理、报废等管理制度 (7)特种设备应急预案管理制度 (8)特种设备事故报告和处理制度 (9)高耗能特种设备节能管理制度 （ 10）移动式压力容器和气瓶充装单位建立充装前后检查制度 15 14 管理制度是否上墙，或置于现场显著位置 5 15 管理人员 是否在最高管理层中以文件形式明确安全管理负责人 6 16 应设立特种设备安全管理机构的使用单位，安全管理负责 人是否取得相应的特种设备安全管理人员资格证书 7 17 应设立特种设备
8、安全管理机构的使用单位是否配备专职的持证特种设备安全管理人员 7 18 使用额定蒸汽压力 2.5MPa锅炉、 5台第类固定式压力容器、 10Km工业管道、移动式压力容器、客运拖牵索道、大型游乐设施以及各类特种设备（不含气瓶）总量20 台 的使用单位是否配备专职的持证特种设备安全管理人员 19 移动式压力容器或者气瓶充装单位是否配备专职的持证特种设备安全管理人员 20 其他使用单位是否配备了专（兼）职安全管理员或者委托 具有特种设备安全管理人员资格的人员负责使用管理 21 是否开展安全教育培训，是否建立教育培训记录 5 22 技术档案 是否建立特种设备安全技术档案 4 23 安全技术档案是否包括
9、特种设备的设计文件、产品质量合格证明、安装及使用维护保养说明、监督检验证明等相关技术资料和文件 3 24 安全技术档案是否包括特种设备的定期检验和定期自行检查记录 2 25 安全技术档案是否包括特种设备的日常使用状况记录 2 26 安全技术档案是否包括特种设备及其附属仪器仪表的维护保养记录 2 27 安全技术档案是否包括特种设备的运行故障和事故记录 2 28 气瓶充装单位是否建立气瓶档案和气瓶信息化管理系统， 有气瓶使用证 3 29 是否建立特种设备、安全附件和作业人员台帐 2 30 应急管理 要求设置特种设备安全管理机构和配备专职安全管理员的使用单位是否制定特 种设备事故应急专项预案，每年至
10、少演练一次并记录 10 31 其他使用单位是否在综合应急预案中编制特种设备事故应急的内容，适时开展特种设备事故应急演练并做出记录 32 是否配备相应应急救援装备设施和工具 10 合计 100 / 33 加分项 推广应用在线监测、动态信息化采集等先进管理方法的 2.5 加分项得分 34 投保特种设备安全责任保险的 2.5 得 分（得分 =100-总扣分 +加分项得分） 注： 1.评价表中不适用的项目不扣分，并在存在问题栏中填“无此项”（下同）； 2.表中评价内容分小项的，各小项的分值相同（下同）。 表 B1 特种设备使用安全管理分种类评价表（锅炉） 使用单位 设备名称 设备代码 / 出厂编号 使
11、用地点（车间） 设备风险类别 高风险特种设备 中风险特种设备 低风险特种设备 序号 项目 评价内容 分值 扣分 存在问题 1 操作规程 是否根据设备运行特点等制定了安全操作规程 5 2 安全操作规程中是否包括了设备的运行参数、操作程序和方法、维护保养要求、安全注意事项、巡查要求、异常情况处置等规定 5 3 安全操 作规程是否上墙，或置于现场显著位置 3 4 锅炉作业人员是否熟悉安全操作规程 3 5 作业人员 是否根据锅炉数量、特性配备相应持证的司炉工、水处理作业 人员，并保证每班有持证作业人员在岗 7 6 使用（变更） 登记 是否已办理使用登记；改造、移装、单位、更名、达到设计使用年限继续使用
12、的变更是否及时办理变更登记 5 7 是否将特种设备使用标志放置在设备或现场显著位置 2 8 定期检验 是否按照安全技术规范的要求及时申报检验，设备在检验有效 期内 7 9 水（介）质 锅炉 水（介）质处理是否经特种设备检验机构的定期检验 2 10 是否做好锅炉水（介）质的处理和监测工作，并有相关的记录 2 11 维护保养 是否对在用特种设备进行经常性维护保养，并有记录 5 12 是否进行定期自行检查（至少每月一次） 5 13 安全附件 和安全保护 装置 安全阀铅封、校验标签是否完好，是否在校验有效期内使用 5 14 是否定期进行安全阀排放试验，并有记录，排汽管是否引到安 全地点 3 15 水位
13、表上是否有最低、最高安全水位和正常水位的明显标志 3 16 水位是否清晰，两只水位表显示的水位是否一致，是否有定期 冲洗记录 3 17 压力表是否在有效期内，表盘是否有最高压力指示红线 3 18 高低水位、超压、超温及熄火等报警及联锁保护装置是否完好， 是否有定期的功能检查记录 3 19 燃气锅炉是否按要求设置可燃气体浓度报警装置 3 20 现场管理 锅炉房是否独立设置，当需与其他建筑相连时严禁设在人员密集场所和重要部门的相邻位置 4 21 是否有运行记录、值班记录和交接班记录 3 22 是否有能耗状况记录 2 23 锅炉受压元件是否有变形、渗漏、结焦、积灰现象 3 24 炉顶、炉墙、保温是否
14、有开裂、凸鼓、脱落等缺陷； 是否密封良好，有无漏烟现象 2 25 承重结构和支、吊架等是否有过热、变形、裂纹、腐蚀、卡死 2 26 锅炉范围内管道及阀门没有泄漏，保温完好无破损 2 27 排污阀门是否畅通，排污时是否有振动，应有定期的排污记录 2 28 燃烧设备、燃料供应设备及管道、除渣、鼓、引风机运转是否 正常 2 29 给水设备是否完好，匹配合理，水处理设备正常运行，除氧装 置工作正常 2 30 锅炉房内是否有跑、冒、滴、漏现象 2 合计 100 得 分（得分 =100-总扣分） 表 B2 特种设备使用安全管理分种类评价表（ 压力容器 含气瓶 ） 使用单位 设备名称 设备代码 / 出厂编号
15、 使用地点（车间） 设备风险类别 高风险特种设备 中风险特种设备 低风险特种设备 序号 项目 评价内容 分值 扣分 存在问题 1 操作规程 是否根据设备运行特点等制定了安全操作规程 5 2 安全操作规程中是否包括了设备的运行参数 、操作程序和方法、维护保养要求、安全注意事项、巡查要求、异常情况处置等规定 5 3 安全操作规程是否上墙，或置于现场显著位置 3 4 压力容器作业人员是否熟悉安全管理制度和安全操作规程 3 5 作业人员 是否根据设备数量、特性配备相应持证的压力容器作业人员，并保证每班有持证作业人员在岗，充装人员每班不少于 2人，检查人员每班不少于 1人 7 6 使用（变更） 登记 是
16、否已办理使用登记；改造、移装、单位、更名、达到设计使用年限继续使用的变更是否及时办理变更登记 5 7 是否将 特种设备使用标志放置在设备或现场显著位置 2 8 设备标识 压力容器的铭牌、标志和标记是否符合有关规定 3 9 定期检验 是否按照安全技术规范的要求及时申报检验，设备在检 验有效期内 7 10 维护保养 是否对在用特种设备进行经常性维护保养，并有记录，气瓶充装单位是否按原标志涂敷气瓶颜色和充装站标志 3 11 是否进行定期自行检查（至少每月一次），每年一次年 度检查，并出具年度检查报告 5 12 安全附件和 安全保护装置 安全阀的铅封、校验标签是否完好，是否在校验有效期内使用； 安全阀前设置截止阀的是否设置常开标志 3 13 易燃有毒介质的安全阀排气管是否引到安全地点 2 14 液位表上是否有最高安全液位的明显标志 2 15 爆破片装置是否完好无泄漏，是否定期更换，有效期内 使用 2 16 紧急切断装置是否定期调试（有记录），功能有效 2
