1、成 都 高 新 区 危 险 化 学 品 经 营许 可 证 申 请 表申请企业: 经 办 人: 填表日期: 发证机关：成都高新区经济运行与安全生产监管局年 月 日危险化学品经营许可证申请表填写说明一、本表用钢笔、签字笔填写（切勿草书）或用打印机打印。二、本表中的“名称 ”、“地址”、 “网址”和“信箱” 栏目填写全称。三、本表中的“企业类 型” 是指内资企业 （国有企业、集体企业、股份合作企业、联营企业、有限责任公司、股份有限公司、私营企业、其他企业）；港、澳、台商投资企业（合资经营企业港或澳、台资 ；合作经营 企业港或澳、台资 ；港、澳、台商独资经营企业；港、澳、台商投资股份有限公司）、外商投
2、资企业（中外合资经营企业、中外合作经营企业、外资企业、外商投资股份有限公司）。同时，如果是分公司、子公司或办事处，请在“公司 类别” 中上划“” 。四、本表中的“非企 业类型” 、“经济性质”、 “经营场所和储存设施的产权”、 “经营方式 ”等栏目分别在上划“”，兼有者兼划“” 。五、本表中的“企业 属性” 栏目，应当填写中央管理企 业、省（自治区、直辖市）属企业、其他隶属企业。六、本表中的“登记 机关” 栏目，应当填写 经营单位所在地的营业执照的发证机关。七、经营单位经营的危险化学品应当按照危险化学品目录（2015 版）填写品名、序号。企业名称注册地址联系电话 传真 邮政编码企业网址电子信箱
3、企业类型公司类别 分公司 子公司 办事处非企业类型 个体工商户 零售商店（场）经济性质 全民所有制 集体所有制 私有制企业属性登记机关法定代表人 安全负责人职工人数 技术管理人数 安全管理人数注册资本 固定资产 上年销售额地址经营场所产权 自有 租赁 承包地址建筑结构储存能力储存设施产权 自有 租赁 承包剧 毒化学品其他危险化学品成品油申请经营危险化学品范围液化气经营方式 不带储存经营 带储存经营 仓储经营主要管理制度申请经营危险化学品品名其他危险化学品序 号 品 名 序号 品 名 序号 品 名名 称 型号、规格 数 量 状 况 备 注主要消防安全设施工、器具配备情况姓名性别年龄 专业何时何校、系（班）毕业从事危险品工作年限技术职称或职务主要专业人员及保管、验收、养护人员情况填表人签名主管人员签名法定代表人签名单位公章剧毒危险化学品序 号 品 名 序号 品 名 序号 品 名易制爆危险化学品序 号 品 名 序号 品 名 序号 品 名注：“品名”、 “序号”应按照危险化学品目录（2015 版）规范填写。发证机关审核意见单位盖章年 月 日受理时间： 受理人：初审人员签名： 负责人签名： 经营许可证编号： 川蓉高危化经字 号有效期： 年 月 日至 年 月 日
