1、集束化管理在VAP中的应用,定 义：,呼吸机相关性肺炎(VAP)经气管插管或气管切开行持续机械通气48小时或者是撤机拔管后48小时内所发生的肺炎是ICU内最常见的感染常见病原菌：革兰阴性菌（82%）,VAP危害,VAP的发生会大幅度增加医疗成本（$40,000），延长住院时间（平均每个患者增加ICU住院时间6天，增加住院时间7-9 天），且治疗效果常不尽如人意（增加机械通气时间，增加死亡率），因此VAP的预防在ICU备受重视。,制定科学的预防措施,降低VAP 的发病率,是提高机械通气（MV）患者生存率、降低费用的重要保障。,“集束化管理” 作为预防呼吸机相关性肺炎发生的一种方法而被引进ICU。
2、,VAP集束化策略,一、床头抬高30二、手卫生三、口腔护理四、保持适当的气管导管气囊压力五、加强呼吸机及呼吸机管路的管理六、加强胸部物理治疗七、病房环境的管理控制,一、床头抬高30,尽可能将床头抬高45，否则尽量保持床头高于30，原理：1、减少对呼吸消化道（如口咽部和胃肠）液体的误吸风险。2、改善患者肺活量和换气能力，尽量减少肺不张的发生。,一、床头抬高30,明确此项操作具有的挑战，如：没充分认识抬高床头45的益处，难以实现和巩固这种操作方法找出在维持床头高度方面出现的一些实际困难，如在放置导管、伤口护理、病人翻身等操作时需降低床头，但操作后忘记恢复床头高度。,一、床头抬高30,明确ICU患者
3、对半卧位的禁忌症，如颅内压升高（床头抬高45的禁忌症，骶尾部重度压疮、骨盆不稳定性骨折）利用三角板、直尺以精确测量30-45的高度在床旁桌上利用卡片进行提示。,一、床头抬高30,二、手卫生,完善手卫生设施，更换感应式水龙头为脚踏式护士长及科室质控组成员加强对洗手依从性及方法正确性的监督,二、手卫生,在醒目位置对必须洗手的时刻进行提示：接触患者前无菌操作前接触患者血液体液后接触患者后接触病人周围物品后,三、口腔护理,每班评估患者口腔情况，依据不同情况选择恰当的口腔护理液。口腔护理前常规检查气管导管气囊压力每日至少两次口腔护理，必要时Q4h或Q6h口腔擦洗、冲洗相结合牙垫、固定气管导管的胶带或绑带
4、每日更换,四、保持适当的气管导管气囊压力,在护理部的协调下，配置气囊测压表到位并用其精确测量每班交接气囊压力，并记录于护理记录单内每4h监测一次气囊压力，由各班的副班负责检查执行情况确保气囊压力维持在2535cmH2O,四、保持适当的气管导管气囊压力,气囊测压表用于给各种气管插管、气管切开插管、双腔支气管插管等高容量低压插管充气、放气及压力检测,五、加强呼吸机及呼吸机管路的管理,使用中的呼吸机外壳、面板、按钮等保持清洁，每日至少两次75%的酒精擦拭，随脏随擦拭呼吸机螺纹管、湿化罐等送CSSD集中处理,五、加强呼吸机及呼吸机管路的管理,对能拆卸的呼气阀一用一消毒每周更换呼吸机管道，有分泌物污染或
5、破损时随时更换，湿化液（灭菌注射用水）每24h更换积水杯处于最低位，冷凝水及时倾倒,五、加强呼吸机及呼吸机管路的管理,六、加强胸部物理治疗,每2h翻身叩背及时清除呼吸道分泌物，吸痰时注意无菌技术操作充分利用振动式排痰仪振动排痰，每日至少2次，可根据患者情况增加次数。,七、病房环境的管理控制,严格执行清洁消毒循环跟进模式，加强床单位、呼吸机的清洁与消毒，减少外源性感染 对特殊感染患者实施保护性隔离适当增加清洁消毒的频率,临床执行要注意：,在临床工作中需要强调： 要对所选择的患者持续执行集束化里的每一项措施，而不是间断的执行或只选择其中的一两项措施来执行，否则违背了集束化干预策略的精神，所以执行的措施也不会产生明显的成效。,集束化管理降低VAP发生率,总 结,人工气道护理的质量直接影响着机械通气的疗效及患者的预后，对机械通气患者采取人工气道集束化护理,使最新最可靠的科学依据（循证支持）服务于患者，降低VAP的发生率,提高患者的生命质量。,谢 谢!,
