1、脑出血颅内血肿清除术,壹,贰,叁,肆,伍,脑出血的基本知识及解剖,手术设备,术前准备和手术体位的摆放,手术步骤,注意事项,壹、脑出血基本知识和解剖,1、定义：脑出血又名出血性脑卒中，是指高血压病引起的脑实质内出血。2、病因：本病发生常与剧烈活动、情绪激动、饮酒、便秘有关，因血压突然升高而发病。,2、多发人群：多见于50岁以上，有长期高血压及动脉粥样硬化的病人，因脑内硬化的细小动脉变性和破裂，而导致脑实质内的自发性出血，血肿压迫脑组织，同时发生颅内压增高甚至脑疝，是高血压病人主要的死亡原因。,3、多发部位：出血部位多在大脑半球深部的基底节、壳核处，仅20%发生于小脑及脑干。,4、临床表现：病人突
2、然剧烈头痛、头晕、呕吐、语言不清、一侧肢体无力、半身麻木；严重者很快出现意识障碍、偏瘫、偏身感觉障碍、失语以及排尿排便失禁；病人呼吸深而有鼾声，脉搏慢而有力、血压升高。血肿破入脑室时常有脑膜刺激征和体温明显升高。,5、诊断：头部CT扫描能显示脑出血或缺血的部位和范围，是安全、可靠的检查方法。头部MRI检查较CT扫描更为优越。CT和MRI都是确诊脑出血的黄金检查方法。,脑CT检查是诊断脑出血的首要检查和确诊手段，CT 不仅能够鉴别脑出血和脑梗死，同时能够了解脑出血的部位和出血量，以及引起脑出血的原因如脑动脉瘤、脑血管畸形、脑肿瘤等，同时也能发现脑出血后的继发性改变如脑疝、脑室出血、脑积水等。适合
3、临床使用的估算出血量的方法为多田氏公式：出血量ml=0.5*最大面积长轴（cm） *面积短轴（cm） *层面数。,6、手术指针（相对）：脑内出血手术适用于GCS6-12分，血肿部位浅，脑水肿和中线移位明显，神经系统功能损害进展，早期脑疝，小脑血肿15ml，和大脑半球血肿30ml者。不具有此指征者不应手术。脑干血肿一般位置深在，容易合并各种严重并发症，一般不宜手术。,贰、手术设备,1、手术床及其配件（1）、可平稳升降，床面距离地面最低高度必须达40-50cm，床面可左右倾斜15。（2）、满足各种手术体位的需求，如仰卧、俯卧、侧卧、坐或半坐等。（3）、附有头架头托等附件。（4）、手术凳不能有靠背。
4、,2、手术照明设备：出血区在基底节等深部的时候，及时调节好灯的位置，必要时备其他光源。,术前准备及体位的摆放,1、手术室环境准备：为减少手术伤口感染，手术室必须具备空气净化设备。理想的空气净化设备应达到下列要求：（1）、稀释手术人员和病人带入手术室的细菌。（2）、维持清洁气流从手术台向四周扩散。,（3）、防止临近房间或过道的不洁空气流入手术室。（4）、提供温度、湿度适宜的工作环境， 室温保持在2628， 输入液体、血液用3538温水加温， 防止血管因寒冷而痉挛，影响液体输入。在各种手术层流洁净设备中，以垂直平行气流净化设备适用于手术室，要求手术台外围挡清洁区达10万级，相当于美国外科学会-手术
5、室标准。,2、术前相关准备：手术人员在接到手术通知后立即联系相关手术科室，了解患者基本情况、出血部位、神智状况、具体手术时间、手术体位、术中所需特殊用物，并立即通知麻醉师做好麻醉准备工作。随时接诊急诊患者入室 。,3、术前用物准备：（1）、仪器准备：电刀、双极电凝、吸引器2、必要时备显微镜（2）、器械准备：脑科包、钻阀包、电钻、电池、电刀手柄、双极电凝镊、金属吸头（多备几个）、抢救车、氧气袋,（3）、材料准备：刀片11、15、23#、丝线1、4、7#、脑科贴膜、单袋贴膜、电钻套、吸引连接管、吸引管、头皮夹、橡皮圈、明胶海绵、止血纱、骨蜡、弹力帽、50ML注射器2、脑科棉片（2/3、1/2、1/
6、3）、输血器、 18号一次性硅胶引流管、24号T形引流管、引流袋、留置针、防水敷贴、1/2防水敷贴2、棉球2、记号笔、矮胖子圆针、小圆针各种类抽血管、5、10mL注射器、采血针,（4）、药品准备：20%甘露醇、7-06、林格氏液、生理盐水、乳酸钠林格氏液、肝素钠、红霉素眼膏（常规准备各种升压药、 降压药、 脱水药等抢救药品）,颅脑外科急诊患者时有烦躁、高血压、低血压，心率、呼吸异常等，护士要准确使用各种急救药品，熟悉急救药品的剂量、使用方法，冬季使用脱水剂如甘露醇，如有结晶形成应用温水加热，使结晶溶解再快速输入，一般在 1 5 mi n左右输完。,（5）、病人准备：病人手术区备皮、已控制好颅内
7、压、各项术前检查、准备完善、携带好CT、MRI片、两组抗生素入室，手术同意书、检查报告单、手术医嘱单齐全，检查是否有备血、皮肤是否完好、有何管道及是否通畅。迅速建立23条静脉通道，通常选用双下肢大隐静脉。,4、手术室人员和仪器的合理布局手术室人员和仪器布局与安放应合理，便于各自工作不受干扰和相互配合。一般麻醉师的位置应靠近病人头部和胸部，位于病人头部转向侧，洗手护士的位置正好与麻醉师的位置相反。术者和助手的位置可因手术部位的不同而略有不同。,右侧额颞开颅,右枕下开颅（三叉神经减压）,左乳突后开颅（听N瘤切除）,经鼻-蝶窦垂体瘤手术,5、体位的摆放（侧卧位）（1）、准备：骨盆固定器、侧卧专用木手
8、托、沙袋2、约束带、啫喱垫、大单2、,（2）、实施：查对手术部位是左侧还是右侧将健侧上肢放于木质手托上病人与手术床成90，骨盆固定器固定。患侧在上，用绷带向床边固定，上肢也置于木质手托上，在两手之间放一大单，注意防止健侧肢体腋窝处受压，必要时放一啫喱垫两腿之间放一大单，约束带固定胸、腹、下巴、髂嵴等部位避免受压整理，患者固定牢固，输液通畅。,肆、手术步骤,例：患者男，岁，因大量脑出血于1月11号23:30点入院，CT检查显示右基底节出血55ML，12号2：30病情加重，急诊CT显示右基底节丘脑区出血并破入脑室。行急诊颅内微创血肿穿刺引流术，于次日13：00在全麻插管下行开颅颅内血肿清除术+去骨
9、瓣减压术,1、红霉素护眼后贴1/2防水贴膜，消毒皮肤，铺巾，贴手术贴膜。递络合碘纱球、75%酒精消毒铺巾、1/2单袋贴膜固定、贴脑科贴膜,2、切开皮肤，皮下及腱膜层递干纱布于切口两侧，用23号刀片切开，递头皮夹夹持头皮止血,3、游离皮瓣及颞肌，暴露骨膜递15号刀片切开皮瓣，骨膜剥离器分离，颞肌用矮胖子圆针7号线悬吊，用双极电凝于皮肤腱膜瓣内面止血，用纱布垫于基底部外面，递湿的盐水纱布覆盖于其内面，头皮拉勾牵引固定皮瓣。,4、剥离骨膜递23号刀片切开，递骨膜剥离器剥离,5、颅骨钻孔递电钻或手摇钻，用50mL注射器吸盐水冲洗骨孔，递血管钳去除颅骨内板碎片。递脑棉填塞在骨孔内或骨蜡暂时止血,6、锯骨
10、瓣递线锯导引板引导线锯依次于两孔中锯开颅骨。递骨膜剥离器插入骨瓣下，向上翻起骨瓣。递咬骨钳咬平骨缘，骨瓣用盐水纱布包裹保存。,7、创面止血，冲洗切口递骨蜡涂抹骨窗止血，递脑棉片或双极电凝脑膜止血。0.9%盐水冲洗切口，铺脑围巾，递大脑棉保护脑组织，更换小吸头,8、切开硬脑膜递脑膜镊提起脑膜、11号刀片在脑膜上切一小口，脑膜剪扩大切口，小圆针1号线缝吊硬脑膜,9、显露、清除血肿、止血按具体手术部位进入血肿腔，彻底清除血肿，递电凝彻底止血，50ML注射器抽0.9%氯化钠反复冲洗,10、缝合硬脑膜核对缝针和脑棉，递1#线小圆针缝合硬脑膜，置引流管于硬膜下和（或）硬膜外。,11、缝合骨膜根据手术情况选
11、择去或留骨瓣，递4丝线小圆针缝合骨膜。,12、缝合帽状腱膜、皮肤 递酒精棉球消毒切口周围皮肤，递8 20三角针4丝线，依次缝合帽状腱膜，皮肤。切口再次消毒。,13、包扎伤口 覆盖敷料，绷带包扎或胶带弹力帽固定。,伍、注意事项,1、器械护士配合要点：（1）按常规开颅术，在整个手术过程中，器械护士应精力集中，传递手术用物时准确到位，动作轻柔迅速，切忌碰撞医生手臂切忌碰撞医生手臂切忌碰撞医生手臂切忌碰撞医生手臂。,（2）及时擦净双极电凝镊的尖端（勿用刀片刮），保证有效电凝，根据手术要求调节双极电凝的大小。,（3）术中保持负压吸引通畅，大小适度，根据手术要求及时更换大小不同的吸引器头，避免吸力过大损伤
12、脑组织。,（4）根据手术要求准备适当规格的棉片并准确清点计数，使用后及时收回清理，确保无遗漏。,（5）抗生素大多数不易通过血脑屏障，因此在手术中必须严格遵守无菌操作原则，避免发生颅内感染。,2、巡回护士配合要点：（1）呼吸道阻塞会加重脑水肿，使颅内压升高，因此，病人进手术室后立即清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，予面罩吸氧，同时评估有无其他部位外伤。,（2）迅速建立静脉通道，静脉通道是麻醉及手术中给药、补液、输血的生命线。建立至少两条静脉通道，用1820号静脉留置针。,（3）根据病情予合适的体位，应以病人舒适、安全、无副损伤并充分暴露手术野为原则，注意保护病人的眼和耳。,（4）术中按手术要求调节双极电凝的功率，手术部位深时备好冷光源，根据手术需要调节光源以保证良好的视野，利于手术的进行。,（5）手术前及关颅前、关颅后与器械护士共同清点手术台上所有所有所有所有器械物品，准确无误地记录。,（6）注意保暖和观察病人的尿量。,（7）注意病人安全，防坠床、压伤等意外发生。,总结：神外急诊患者以病情重、 变化快为特点， 要求对患者的救治必须及时、准确。因此，在颅脑急诊患者的救治中，医护人员必须紧密配合、分秒必争，在最短的时间内完成手术前的准备工作及术中的配合，为患者赢得抢救时机、获得最大限度的脑功能恢复。,谢谢！,
