1、颅内压增高危象,神经内科 杨丽华,1. 概述,2.颅内压增高的临床表现,3. 颅内压增高的后果,4. 脑疝应急流程,5. 甘露醇外渗应急流程,1. 概述,颅内压增高是神经科常见临床病理综合征，是颅内肿瘤 、颅脑损伤、脑出血、脑积水和颅内炎症等所共有征象。,概 述,当颅内压持续在2.0kPa(200mmH2O)以上，从而引起的相应的综合症，称为颅内压增高。,颅内压的测量,临床还可以通过颅内压监护装置，进行持续地动态观察,一般以侧卧位腰椎穿刺或直接脑室穿刺测量脑脊液的静水压,颅内压的形成与正常值,脑 组 织,脑 脊 液,血 液,颅腔内容物,成人的颅腔容积固定不变，为1400ml-1500ml,0.
2、72.0 kPa(70 200mmH2O),内容物使颅腔内保持一定的压力，称为颅内压。,0.51.0 kPa(50100mmH2O),成人颅内压,儿童颅内压,颅内压增高的病理生理,（一）影响颅内压增高的因素,1.年龄,小儿的颅缝未闭或闭合不全，颅内压增高可使颅缝裂开而增加颅腔容积，使病情缓和。,老年人则由于脑萎缩使颅腔容积增大，可缓解颅高压。,颅内压增高的病理生理,由于存在调节机制，颅内体积开始增加时，颅内压上升缓慢，当达到一定的临界值后则迅速上升。当释放一定的颅内液体后颅内压下降迅速。,2 .病变扩张的速度,V,P,容积-压力曲线,颅内压增高的病理生理,3. 病变的部位,颅脑中线或颅后窝的病
3、变,阻塞脑脊液循环,易导致颅内压增高,梗阻性脑积水,颅内压增高的病理生理,脑寄生虫病、脑脓肿、脑结核瘤、脑肉芽肿等炎症性反应及脑转移癌，均可伴有明显的脑水肿，故症状出现早。,4. 伴发脑水肿的程度,颅内压增高的病理生理,5. 全身系统性疾病,尿毒症,毒血症,酸碱平衡失调,继发性脑水肿,颅内压增高,高热也可加重 颅内压力增高的程度,颅内压增高的类型,根据病因不同,弥漫性,局灶性,根据病变发展的快慢不同,急 性,亚急性,慢 性,急性颅内压增高,病因,急性颅脑损伤引起的颅内血肿、高血压性脑出血等,特点,病情发展快，症状和体征严重，生命体征变化剧烈,引起颅内压增高的疾病,颅脑损伤,颅内肿瘤,颅内感染,
4、脑血管疾病,颅内压增高的临床表现,是颅内压增高的最常见症状之一以早晨或晚间较重程度随颅高压的增高而进行性加重性质以胀痛和撕裂痛多见,头 痛,颅内压增高的临床表现,头痛剧烈时可伴有呕吐和恶心呈喷射性可发生电解质紊乱,呕 吐,视神经乳头水肿,颅内压增高的重要体征,视乳头充血、出血,视乳头边缘模糊,视神经继发性萎缩,（早期）,（进展期）,（晚期）,三 主 征,头痛、呕吐、视神经乳头水肿是颅内压增高的典型临床表现“三主征”可以其中一项为首发症状,颅内压增高的临床表现,血压升高、脉搏变缓、呼吸深大、体温升高、最后呼吸循环衰竭死亡,意 识 障 碍,生命体征变化,嗜睡、朦胧、浅昏迷、昏迷、深昏迷,颅内压增高
5、的临床表现,头晕，猝倒，头皮静脉怒张小儿可头颅增大、颅缝增宽或分裂、前囟饱满隆起一侧或双侧外展神经麻痹和复视,其它症状和体征,CT和MRI检查,是诊断颅内占位性病变首选的辅助检查措施可对绝大多数占位性病变作出定位诊断，有助于定性诊断无创伤性易于被患者接受MRI对中线部位、颅底及后颅窝的病变具有较大的优势,其它辅助检查,DSA（数字减影）：主要用于脑血管畸形和动脉瘤的诊断头颅X线片SPECT,治 疗 原 则,一般处理病因治疗降低颅内压治疗激素应用冬眠低温疗法或亚低温疗法抗生素的应用症状治疗,（一）、一般处理,凡有颅高压的病人应留观。密切观察意识及生命体征的变化频繁呕吐者应禁食，补液量以维持出入液
6、量的平衡为度，过多会使颅高压恶化吸氧有助于降底颅内压意识不清或咳痰困难者考虑作气管切开保持大便通畅,治疗,1.一般处理 ： (1) 观察：意识，瞳孔，血压，呼吸，脉搏等，有条 件的话，行颅内压监测。 (2) 意识不清者：保持呼吸道通畅。 (3) 频繁呕吐：补液，补充电解质及热量。 2.病因治疗： 肿瘤切除，血肿切除，脑积水分流,（二）、病因治疗,颅内占位病变应首先考虑作病变切除良性病变尽量作根治切除不能根治者可作部分切除或减压术脑积水者可作脑脊液分流术脑疝发生时应紧急抢救或手术处理,（三）、降低颅内压治疗,适应于颅高压病因未明或病因虽明但需非手术治疗的病例意识清醒者选用口服药物，意识障碍或症状
7、较重宜选用静脉或肌肉注射药物常用的口服药有双克氨苯蝶啶速尿常用有注射剂：20甘露醇250ml，快速静滴，每日24次，依病情而定浓缩血浆，20人血清蛋白也有效,（四）、激素应用,地塞米松510mg静脉或肌肉注射，每日23次氢化可的松100mg静脉注射，每日12次可减轻脑水肿，有助于缓解颅内压增高多与降颅压药同时使用,（五）、冬眠低温疗法,有利于降低脑的新陈代谢率减少脑组织的耗氧量有助于颅内压的降低,（六）、抗生素的治疗,控制颅内感染或预防感染根据药物敏感试验选用适当的抗生素预防用药应选用广谱抗生素，术中术后应用为宜,（七）、症状治疗,主要为对症治疗：疼痛者可予镇痛剂忌用对呼吸有抑制作用的药物如吗
8、啡等类似药物烦躁病人给予镇静剂,急性脑疝,当颅内某分腔有占位性病变时，该分腔的压力大于邻近分腔的压力，脑组织从高压力区向低压力区移位，导致脑组织、血管、神经等重要结构受压和移位而被挤入硬脑膜的间隙或孔道中，从而出现一系列严重临床症状和体征，称为脑疝。,概 念,脑疝的病因,任何颅内占位病变发展到严重程度均可发生脑疝,1. 颅内血肿2. 颅内脓肿3. 颅内肿瘤4. 颅内寄生虫病及各种肉芽性病变5. 医源性因素：腰穿放液过多诱发脑疝,脑疝的分类,按脑疝的部位分,按疝入的内容物分,小脑幕切迹疝,枕骨大孔疝,大脑镰下疝,颞叶海马回、钩回疝,小脑扁桃体下疝,扣带回疝,脑疝的模式图,小脑幕切迹疝,枕骨大孔疝
9、,大脑镰下疝,小脑幕切迹疝,天幕切迹,中 脑,海马回、钩回,疝入的组织,压迫的部位,发生的部位,枕骨大孔疝,发生的部位,枕骨大孔,疝入的组织,小脑扁桃体,压迫的部位,延 髓,小脑幕切迹疝临床表现,颅内压增高的症状,瞳 孔 改 变,病初患侧瞳孔变小,随着病情进展,瞳孔逐渐散大、光反射消失,脑疝进一步发展,影响脑干供血,双侧瞳孔散大,“三主征”,小脑幕切迹疝临床表现,运动障碍,意识改变,生命体征紊乱,肌张力增高,脑干受压,脑干内生命中枢功能紊乱或衰竭,嗜 睡,浅 昏迷,深昏迷,去脑干强直状态,肢体肌力减弱,病理征阳性,脑干严重受损的信号,表现为库欣氏反应,枕骨大孔疝的临床表现,由于脑脊液循环通路被
10、堵塞导致颅内压增高，病人剧烈头痛、频繁呕吐、颈项强直、强迫头位生命体征紊乱出现较早，意识障碍出现较晚由于延髓的呼吸中枢受损，早期可突发呼吸停止而死亡,处 理,脑室外引流,脑脊液分流术,减 压 术,降颅内压治疗,尽快手术去除病因,姑息性手术,一侧瞳孔进行性散大意识进行性障碍肌力进行性下降,小脑幕切迹疝,甘露醇250ML快速静滴或速尿20ML,抬高床头15-30度高流量吸氧保持呼吸道通畅,有手术指征,无手术指征,观察意识、瞳孔VS、肌力变化、恶心呕吐,枕颈部疼痛，血压升高呼吸脉搏变慢突发呼吸停止意识丧失,枕骨大孔疝,平卧位，开放气道加压面罩人工呼吸气管插管,甘露醇250ML快速静滴或速尿20ML,如已有脑室外引流者放低引流管加快引流,急诊手术准备,观察意识、瞳孔VS、肌力变化、恶心呕吐,急诊手术准备,有手术指征,无手术指征,如出现呼吸困难,脑疝急救流程,甘露醇外渗流程,甘露醇外渗,立即停止给药，回抽静脉血,报告首席护士,报告首席护士,给予硫酸镁冷湿敷,报告护士长、科主任,观察疗效，及时记录,症状无改善,回顾,正常颅内压复件 颅内压增高(1).ppt颅内压增高表现脑疝应急流程甘露醇外渗应急流程,
