1、XX科护理查房签到表,时间：XX年XX月XX日14:30地点：XX科病房主持人：XXX被查人：XXX内容：颅内血肿病例术后护理查房参加人：,主要内容,1、颅内血肿的相关知识2、气管切开的相关知识3、病例介绍4、护理诊断及措施,颅内血肿的相关知识,颅内血肿的概念,由于创伤等原因，当脑内的或者脑组织和颅骨之间的血管破裂之后，血液集聚于脑内或者脑与颅骨之间，并对脑组织产生压迫时，颅内血肿（Intracranial hematomas）因而形成。颅内血肿是颅脑损伤中常见且严重的继发性病变。发生率约占闭合性颅脑损伤的10%和重型颅脑损伤的40%50%。,分类,1、按血肿症状出现的时间分类，(1)急性血肿
2、：症状在伤后3天以内出现；(2)亚急性血肿：症状在伤后4天到3周内出现；(3)慢性血肿：症状在伤后3周后出现。2、按血肿所在解剖位置分类。（1）硬膜外血肿：血肿位于硬脑膜外与颅骨间隙中；（2）硬脑膜下血肿：血肿位于硬脑膜下间隙；（3）脑内血肿：血肿位于脑内。3、根据血肿部位分类可分为幕上幕下血肿。,颅内血肿的处理原则,1.手术治疗：一经确诊应行开颅血肿清除术并彻底止血。2.非手术治疗：病人若无意识障碍和颅内压增高症状，可在严密观察病情之下采用脱水等非手术治疗。,颅内血肿的术前护理,需要备皮。针对患者烦躁、焦虑、紧张、恐惧心理进行心理护理，耐心解释治疗的目的、方法及注意事项做抗生素及碘过敏试验。
3、术日晨禁食。,颅内血肿的术中处理及护理,协助患者摆好体位。心理护理，减轻紧张情绪。密切观察患者的意识、血压、脉搏、呼吸及瞳孔变化。协助接引流袋，并将其固定好。,1.卧位患者回病房后去枕平卧，头偏向一侧，6小时后抬高床头1530，要保持头部敷料干燥，防止伤口感染。2.病情观察详细记录患者的意识状态、生命体征、瞳孔、神经系统病症等变化，及时发现各种异常现象。一旦发现，积极降颅压。观察病情变化判断颅内血肿清除效果及有无复发。3.引流管护理,4.营养给患者吃含有高蛋白、高热量、高维生素的食物。5.皮肤护理由于昏迷、卧床患者不能自动翻身，因此要做好患者的皮肤护理，睡气垫床，保持床单的平整、清洁、干燥，每
4、12小时翻身1次。6.功能锻炼术后有肢体偏瘫或活动障碍者，要保持肢体于功能位置，急性期过后要尽早给患者进行功能锻炼，促进肢体功能恢复。,气管切开的相关知识,概述,气管切开术 （气管造口术），是为了保证上呼吸道畅通，将病人颈部正中气管上段前壁第3-4气管环切开，并插入合适金属气管套管或硅胶气管套管，以开放呼吸道，改善呼吸的手术。,目的,解除呼吸道梗阻，减少呼吸道死腔，便于痰液吸引，药物滴入及行压人工呼吸。,适应症,喉阻塞：任何原因引起的喉阻塞，尤其是病因不能很快解除时，应及时行气管切开术。 下呼吸道阻塞：如昏迷，颅脑病变，神经麻痹，呼吸道烧伤等引起喉肌麻痹咳嗽反射消失，以致下呼吸道分泌物潴留，或
5、呕吐物易进入气管不能咳出，可做气管切开术，通过气管套管便于吸出分泌物，减少呼吸道死腔，改善肺部气体交换。颈部外伤：为了减少感染，促进伤口愈合，有些头颈部大手术，为了防止血液流入下呼吸道，保持呼吸道畅通，需做预防性气管切开术。,气管切开护理,1、创面护理：气管切口处应给予每日清洁消毒并更换敷料，更换时观察伤口无红肿，感染征；分泌物多时，切口敷料污染应及时更换，防止切口和呼吸道感染。2、气管套管护理：气管外套管应妥善固定。系带打死结，且松紧合适以容纳一手指为宜。3、吸氧护理：未使用呼吸机患者，可用输液头皮针去掉针头，一头与吸氧管相连拧紧，软管放入套管内5-8cm，套管口覆盖双层生理盐水湿纱布。使用
6、硅胶套管者可用封闭式吸痰管与人工鼻。,气管切开护理,4、病室环境：保持病室安静，清洁，空气新鲜，限制探视人数次数，室内定期进行紫外线空气消毒，保护患者，避免感染。5、饮食护理：无法经口进食者安置胃管或胃肠管，给予流质饮食。清醒能经口进食者，嘱患者少食多餐，进食高维生素，高蛋白，高纤维清淡饮食。6、口腔护理：每日口腔护理2-4次，增加口腔舒适度，预防口腔感染。7、皮肤护理：保持皮肤清洁干燥，勤翻身，勤擦洗，勤按摩，防止压疮，注意翻身应保持头颈一致，避免拉脱或牵拉导管，损伤气管黏膜。,气管切开护理,8、功能锻炼：加强四肢肢体被动功能锻炼，防止肌肉萎缩，腰背痛，关节僵硬，挛缩，变形。9、心理护理：观
7、察患者非语言行为，使用手机，写字板，手势等方式交流，了解患者的生理，心理需求，尽可能减少患者的恐惧，焦虑，孤独，不适等，给予患者心理安慰，促进早日康复。,气道湿化方法,1、人工鼻 人工鼻装置具有加温，加湿，过滤的作用。2. 雾化吸入法 使用超声雾化法或氧气雾化可将药液水分转变成雾粒，随着呼吸可以保持气道湿润。3.加热湿化器电热恒温湿化装置 为呼吸机的组成部分，对吸入的气体进行加温，加湿，因此保持湿化器水位线在正常范围内，温度32-35为宜。4.套管外口敷料湿化 气管切开带金属导管患者，导管外口处用2层含有生理盐水的湿纱布遮盖，被分泌物污染时及时更换。,气道湿化方法,5.气道内直接间断滴注 用5
8、ml无菌注射器取湿化液3-5ml，取下针头，当患者吸气时沿着气管套管内壁缓慢注入。6.微量泵持续湿化法 用50ml的空针抽取湿化液，连接延长管，头皮针去掉针头，排气后将头皮针软管插入人工气道内壁，利用微量泵设置每小时1-4ml的速度持续滴入，保持气道持续湿化状态. 7.输液器持续湿化法 配置好的湿化液与输液器相连，去掉针头，头皮针软管放入人工气道内壁，以每分钟4-6滴的速度缓慢持续滴入。,拔管,拔管指征:拔管应在病情稳定,呼吸肌功能恢复,咳嗽有力,能自行排痰,解除对气管切开的依赖心理时,才能进行堵塞试验。堵管时,一般第一天塞住 1/3,第二天塞住 1/2,第三天全堵塞,如堵 24-48小时后无
9、呼吸困难,能入睡、进食、咳嗽即可拔管。,拔管,基本步骤:堵塞气管套管外口:常采用软木塞或纱球,应察患者呼吸情况 24小时;如果患者出 现呼吸困难,应及时去除套管外口堵塞物或改为堵塞一半。拔出气管套管:确认堵管后无呼吸困难后,直接拔出即可。创口处理:采用油纱布及纱布覆盖创口,如创口较大，可用蝶形纱布拉拢创口。,拔管,1、一般安排在上午拔管;2、向患者说明拔管的步骤和拔管后注意事项;3、床边备有随时可用的充分湿化的氧气源;4、备有随时可重新插管的各种器械;5、检查临床的基础情况(物理体征和血气等);6、检查下颌活动,以便拔管后出现呼吸障碍再度插管。7、术前宜禁食,胃内做到无较多的内容。残留,避免拔
10、管后呕吐误吸。,病例介绍,患者李XX，男性，34岁，因“高坠伤致头晕头痛术后2月”于2018年3月2日11时42分收入我科，平车推入病房，神志清醒，双侧瞳孔等大等圆约4mm，左侧对光反射迟钝，右侧对光反射灵敏。院外带入气管切开导管、尿管均固定在位通畅，入院后遵医嘱予一级护理，心电监护及血氧饱和度监测，吸氧2升/分，行半流质饮食。导管评分11分，生活自理能力：5分，重度依赖；跌倒评分：5分，悬挂跌倒警示牌，双侧床挡保护。自入院以来，一般情况欠佳，流质饮食，消瘦、肢体活动僵硬，营养不良，体重减轻。,病例介绍,患者于入院前2月，在工地上班时，从约2米高处坠落，头部着地，当即出现头晕头痛，不能站立，活
11、动困难，无呕吐表现。立即送入华西上锦医院就诊。经头部CT检查发现“颅内血肿”。2017年12月15日行“颅内血肿钻孔减压、颅骨成型术”术后给予营养脑神经治疗。2017年12月18日行“左侧额顶部去骨瓣减压术”术后患者行气管切开，预防肺部感染等对症治疗。2018年3月2日收入我科，给予营养脑神经，活血化瘀，消肿止痛，理疗等对症治疗。2018年3月13日行气管导管拔除术，术中突发抽搐，呼吸困难，心跳骤停，立即于胸外心脏按压，加大氧流量6升/分，肾上腺素1mg静推。更换留置导管，经过5分钟心肺复苏后，心电监护示心率100次/分，血压125/80mmHg,SPO2 98%左右。因气管切开处痰液粘稠，继
12、续予雾化促进痰液稀释，吸痰等对症治疗。2018年3月19日开始间断堵管，3月20日拔除留置尿管，自解小便正常，当日测得体温轻度低热37。,病例介绍,专科检查 患者平车推入病房，被动体位，面容慢性病容，表情安静，神志清醒，言语障碍，检查欠合作。左侧头皮凹陷，去颅骨瓣术后切口无红肿及渗血渗液表现，右侧额颞部切口无红肿及渗血渗液表现。双侧瞳孔等大等圆约4mm，左侧对光反射迟钝，右侧对光反射灵敏。气管切开，周围无红肿表现。吸痰顺利。鼻导管无分泌物流出。四肢肌力3级、肌张力亢进，双膝关节僵硬。四肢皮肤疼痛感觉存在。,病例介绍,辅助检查血常规:红细胞 3.84 1012/L 、嗜酸性粒细胞% 13.21
13、%，血红蛋白126g/L 。生化：尿素2.29mmol/L ，钠135.9mmol/L ，CT:左肺上叶上舌段见模糊絮状高密度影，结合病史，考虑少量炎症可能。伴细支气管炎改变。,护理诊断,P1：有呛咳、窒息 的危险：与呼吸道分泌道阻塞有关P2：清理呼吸道低效 ：与不能自行排痰和长期卧床致痰液淤积有关P3：体温升高 ：与肺部感染有关P4： 意识障碍 ：与脑水肿致脑组织发生功能和结构上的损害有关P5：水电解质紊乱 ：与高热、腹泻有关,护理诊断,P6：营养失调，低于机体需要量：与病人消化功能差有关P7：皮肤完整性受损：与血液循环不良及长期卧床有关P8：自理缺陷 ：与意识障碍有关P9：有感染的危险:与
14、气管切开屏障破坏及机体抵抗力差有关P10:潜在并发症：脑疝，颅内出血,护理措施,P1 有呛咳、窒息的危险 与呼吸道分泌道阻塞有关1.严密监测生命体征及意识瞳孔的变化，作好记录，出现异常，汇报医生，及时处理。2.床旁备好吸引器，及时吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅 ，吸痰时选择12或14号管径的吸痰管，把握吸痰指针。吸痰前后给予高流量氧气吸入，每次吸痰后在气管套管口置双层潮湿纱布。3.取侧卧位或平卧头侧位，抬高床头15-30度。4.使用鼻饲流质饮食，进食前要先证实胃管在胃内后方可注入食物。鼻饲时抬高床头30-45度，防止返流；鼻饲后30分钟暂缓吸痰、翻身和拍背。,护理措施,P2 清理呼吸道低效
15、与不能自行排痰和长期卧床致痰液淤积有关1.保持室内空气新鲜，每日开窗通风3次，消毒病室1次，每次30分钟。2.定时协助病人翻身拍背排痰，使用振动式物理治疗仪，及时给予吸痰，吸痰时严格执行无菌操作和手卫生，遵医嘱给予雾化吸入，气管内滴药及湿化吸氧，预防痰液干燥。口腔护理每日2次。3.观察患者有无缺氧症状，如口唇发紫、氧饱和度下降，及时加大吸氧流量并告知医生。,护理措施,P3 体温升高 与肺部感染有关1.向家属讲解体温升高的原因。2.体温38C以上，即采取降温措施：体温38.5C时，予以温水擦浴；体温39C时，置冰袋于大血管处，降温30分钟后复测体温并记录。3.遵医嘱应用降温药并观察疗效，改用合适
16、的抗生素。4.经上述处理，体温仍不下降者，可用亚低温治疗仪降低体温。5.予胃管内多注水，进食清淡、易消化、高热量饮食，以补充机体消耗的热量和水分，同时静脉多补充液体，加强口腔护理，及时翻身。6.出汗时及时擦干汗液，更换内衣及床单，保持清洁干燥。7.定时检测血象，严密观察体温变化，每4小时测量体温1次并记录。,护理措施,P4 意识障碍 与脑水肿致脑组织发生功能和结构上的损害有关1.心电监测，密切监测神志、瞳孔及生命体征。2.保持病人体位舒适，并以翻身拍背，每2小时一次。保持呼吸道通畅。3.预防继发性损伤。（1）以床栏、约束带保护病人，防止坠床。（2）吞咽、咳嗽反射障碍时不可经口饮食，以免引起吸入
17、性肺炎、窒息。4.做好生活护理。（1）随时更换尿湿、渗湿的床单、被套。（2）翻身时注意保持肢体功能位置。,护理措施,P5 水电解质紊乱 ： 与高热、腹泻有关 1.按医嘱输液，观察24小时出入水量及面部有无潮红、意识有无改变、皮肤黏膜的弹性，出现异常，及时报告医生。2.高热时，予胃管内多注水，以补充丢失的水分，静脉补充钠盐3.高热时及时采取降温措施。4.遵医嘱合理使用止呕、止泻、止血药物。5.定期复查血生化及血气检查。,护理措施,P6 营养失调，低于机体需要量 与病人消化功能差有关1.予鼻饲流质饮食，联系营养师，输注营养液严格控制速度，用胃管注食。2.病人出现腹胀、腹泻、胃肠道出血症状，及时报告
18、医生处理，症状解除后以少量流质试喂，若无异常，即逐渐增加饮食次数及量。3.根据患者的年龄、体重、疾病特点计算出24h所需热量，保证胃肠营养的热卡供给。4.保持输液及静脉营养的通畅。,护理措施,P7 皮肤完整性受损 与血液循环不良及长期卧床有关1.评估病人营养状况、皮肤情况。2.定时改变病人体位，并按摩骨隆突部，改变体位时头部禁止压向去骨瓣处，保持床铺干燥、平整、无渣屑,上气垫床。3.及时更换汗湿、尿湿、渗湿的衣被，并及时抹洗局部。4.为病人抹澡时，使用中性肥皂，水温在50C左右，禁止为病人使用电力加热设施，避免用力擦、搓，受压部位扑爽身粉，勤剪指甲，防止自伤，左肘关节皮肤破损处勤换药，保持干燥
19、。5.加强饮食护理，改善营养状况，增强机体抵抗力。,护理措施,P8 自理缺陷 与意识障碍有关。1.评估病人自理缺陷的程度。2.护士及时为病人提供生活照顾， 嘱家属24h陪护，加强巡视 。 3.加强肢体的功能训练，由康复师指导训练。,护理措施,P9 有感染的危险 与气管切开屏障破坏及机体抵抗力差有关。1.向家属讲解发生感染的危险因素。2.保持气管切开处伤口敷料清洁干燥，每周更换气管导管外的美皮康，如有污染，应立即更换，严格无菌操作，并仔细观察伤口情况。及时更换氧气湿化瓶、鼻导管。3.按时翻身拍背，清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。保持吸引无菌操作，及时更换吸引管，吸引 用的无菌水定期更换，一般2
20、4小时更换一次。保持会阴部清洁，每日会阴擦洗2次,口腔护理一天2次。加强营养，增强机体抵抗力。4.遵医嘱应用抗生素，预防感染及观察病人有无感染征象，严密观察体温、痰量、色，病房空气消毒3次/天，开窗通风，保持病室空气流通，消毒液拖地2次/天，定期复查血常规。5.各项操作严格执行。,护理措施,P10 潜在并发症：脑疝，颅内出血1.避免颅内压增高的各种诱因。如：避免剧烈搬动，保持呼吸道通畅，避免剧烈咳嗽，保持大便通畅，去骨瓣侧不可受压,观察去骨瓣处脑组织的膨隆状态，估计颅压的高低，观察有无切口疝。 2.严密观察病情变化，每1h观察神志瞳孔及生命体征，及时发现脑疝先兆症状。 3.控制探视人员，保持病室安静，避免不良因素和刺激。 4.遵医嘱定时定量使用脱水剂和利尿剂。 5.准备好抢救物品和药物。,Thank you,
