1、1表 1 儿童营养性疾病管理登记表编号 姓名 性别 出生日期 年龄 家 庭 住 址 联系电话 评 估 分度 开始管理日期（年/月/日） 结案日期（年/月/日） 转 归 # 转归：痊愈 好转 转院 失访2表 2 蛋白质-能量营养不良儿童专案管理记录儿童姓名： 性别： 出生日期： 年 月 日 开始管理日期： 年 月 日 出生史：早产 低出生体重 多胎 6 个月内喂养史：纯母乳 部分母乳 配方奶 开始食物转换年龄： 月既往患病情况： 体格检查检查日期年龄 身高（cm） 体重 (kg)评估 存在问题 指导 检查者结案日期： 年 月 日 转归：痊愈 好转 转院 失访3表 3 营养性缺铁性贫血儿童专案管理
2、记录儿童姓名： 性别： 出生日期： 年 月 日 开始管理日期： 年 月 日母孕期贫血情况：孕周 周 Hb g/dl 铁剂治疗：无 有（药物： 剂量： 疗程： 周） 母乳喂养情况：纯母乳 部分母乳 配方奶 儿童开始添加含铁食物年龄： 月 儿童既往患病情况： 检查日期 年龄 Hb（g/L） 存在问题 治疗（药物、剂量） 指导 检查者结案日期： 年 月 日 转归：痊愈 好转 转院 失访4表 4 维生素 D 缺乏性佝偻病儿童专案管理记录儿童姓名： 性别： 出生日期： 年 月 日 开始管理日期： 年 月 日母孕期和哺乳期：未补充 VitD 日照不足 下肢痉挛 儿童服用 VitD：无 有（开始服用 VitD 年龄： 月 天 品名： 剂量： IU/d）儿童既往患病情况： 体征：方颅 肋骨串珠 肋软骨沟 鸡胸 手(足) 镯 X 型腿 O 型腿血液检查：血钙： 血磷： 血 AKP： 血 25-(OH)D： X 线检查： 检查日期 年龄户外活动时间（小时/日）存在问题VitD 治疗（品名、剂量）指导 检查者结案日期： 年 月 日 转归：痊愈 好转 转院 失访
