1、银屑病西医诊疗规范【定义】银屑病(psoriasis)是一种常见并易复发的慢性炎症性皮肤病，典型皮损为鳞屑性红斑,多发于青壮年，一般冬重夏轻。【诊断标准】根据银屑病的临床特征等辅助检查，不难诊断，一般可分为寻常型、脓疱型、关节病型及红皮病型四种类型。1. 寻常型银屑病（1）通常好发于头皮、四肢伸侧，腰背部 ，严重泛发全身。（2）皮损通常为红色斑疹、斑片、斑块和丘疹，绿豆至钱币大小，可相互融合，表面覆多层银白色鳞屑，去除鳞屑可有薄膜现象和点状出血现象（又称血露现象） ，在疾病的进展期，可出现同行反应，皮损轻中程度的瘙痒。（3）指趾甲受累可出现甲凹点，纵嵴等。真菌学检查阴性（4）黏膜受累较甲板少见
2、。常见于龟头和包皮内侧，为境界清楚的暗红斑，表面鳞屑不多。口腔黏膜及舌黏膜亦可受累，表现为白色斑片，周围有红晕。（5）头皮累及时，头发呈束状，是其特征。一般无头发脱落。（6）大部分患者病情冬季加重，夏季好转或缓解。（7）部分患者有家族史。2.脓疱型银屑病临床上根据皮损部位和面积分为局限型和系统型。（1）局限性脓疱型银屑病 ：主要发生于掌跖。亦称掌跖脓疱病；好发于掌跖部位；通常皮损对称分布，少数亦可不对称；皮损表现为周期性发生的红斑基础上的扁平的粟粒大角质层下无菌性脓疱，一般 1-2 月脓疱可自行干涸脱屑。（2）泛发性脓疱型银屑病：可有或无寻常型银屑病病史；全身皮肤弥漫性红斑基础上出现密集黄白色
3、浅表无菌性脓疱，针帽至粟粒大小，可互融合成脓湖；通常可伴高热，并且皮损发生与发热相平行；病情呈周期性反复发作。3.关节病型银屑病（1）有寻常型银屑病或其它类型银屑病病史。（2）通常累及手足部小关节，病变关节数量少并且不对称，严重可累及全身多个大小关节，并可造成关节残毁。（3）X 线示，病变关节侵蚀，骨质溶解，关节间隙变窄，关节强直，骨膜性新骨形成，关节内及关节周围积液。（4）排除其它原因引起的关节病变。实验室检查血沉增快，类风湿因子、血尿酸及 ANA 抗体为阴性，B27 抗原检测常为阳性。4.红皮病型银屑病（1）有寻常型银屑病病史（2）发病前常有突然停止外用强效糖皮质激素，或停止系统应用糖皮质
4、激素或 MTX 等药物，或同时合并其它系统疾病感染，或外用具有较强刺激性的药物。（3）全身皮肤弥漫性潮红浸润，肿胀及脱屑，有时见小片正常皮肤。（4）排除其它原因如药物、肿瘤等引起的红皮病。【鉴别诊断】1. 毛发红糠疹 早期损害为圆形尖顶毛囊角化性丘疹，晚期常伴有大片皮肤发红、干燥、附有糠疹状鳞屑，不易剥脱。在斑片周围仍能见到毛囊角化性丘疹。在第一指骨伸面的毛囊角化性丘疹是本病的特点。2. 玫瑰糠疹 损害主要位于躯干及四肢近端，为多数带椭圆形的小斑片，橙红色，其长轴沿皮纹方向排列，鳞屑细小而薄。3. 疱疹样脓疱病 群集的小脓疱，常排列成环状、多环状，亦可互相融合成“脓湖” ，先发于腹股沟、腋窝、
5、乳房下、脐部等处，以后可泛发全身，可累及黏膜、甲。【入院标准】除寻常型银屑病皮损面积小于体表面积 30%者，其它类型的银屑病均需要住院治疗。【治疗规范】1.一般治疗（1）避免过度紧张劳累，生活要有规律，保持情绪稳定。（2）明确以往复发的诱因，注意设法避免。（3）不要滥用药物，尤其是可能诱发银屑病的药物和皮质激素。（4）急性期或红皮病型不宜用刺激性强的药物，忌热水洗浴（ 5） 保持局部皮损清洁，对鳞屑要清除，注意休息。2.全身治疗（1）维 A 酸：维生素 A 的衍生物，近年来广泛用于治疗银屑病。维 A 酸有抗角化和抗肿瘤作用。可选用阿维 A 治疗严重的银屑病。口服剂量每日每公斤体重 0.6-1m
6、g，对各型银屑病都有效，其主要不良反应有口干，头痛，眩晕，恶心，致畸作用。（2）抗菌素：根据报导 6%的银屑病是由感染引发，主要是上呼吸道键球菌感染，扁桃腺炎等，儿童点滴型银屑病尤为如此，故在合并有咽炎、扁桃腺炎时，可以配合抗菌素治疗。青霉素和红霉素有报道疗效较好。（3）皮质类固醇激素：寻常型银屑病不主张内用，因为皮质类固醇激素内用治疗虽能获得短期效果，但一旦停药，反而会导致病情恶化，甚至由寻常型转为脓疱型或红皮病型。另外，其副作用亦不能忽视。一般仅用于红皮病型、关节病型或泛发性脓疱型银屑病且使用它药无效者。故尽量避免用皮质类固醇激素治疗银屑病（4）维生素类：维生素是机体维持正常代谢和功能所必
7、须的一类低分子有机化合物。银屑病可用维生素 A、B12、C、D、E 和 K4 等进行治疗。 维生素 A：可改善银屑病的角化过度，维持上皮细胞正常更替。可维持上皮细胞的正常发育，但剂量宜大。每日可用 30 万u60 万 u，分两次肌内注射。维生素 B12：也可用于治疗银屑病，100g 肌肉注射，每日一次，有些学者采用穴位注射也有一定疗效。维生素 C：大剂量维生素 C 静脉点滴，每日 1g 或 3-5g 于5%-10%的葡萄糖液中静脉滴注，20 天为 1 疗程。均有显著疗效。当大剂量的维生素 C 静脉滴注时，对急性的早期皮损有作用。对急性初发、皮损广泛的点滴状银屑病患者其疗效较为满意。维生素 C
8、参与肾上腺素合成，肾上腺素激活环化酶，使 cAMP 生成增加，同时它海能影响氨基酸代谢和某些酶的作用，有很强的纤维蛋白溶解作用，对抗花生四烯酸引起的血小板聚集作用，使血液黏稠度改善，并可抑制磷酸二酯酶的活性。维生素 D：主要作用是调节钙对关节病型银屑病较为合适。维生素 D 有两种：D2 和 D3。维生素 D2 即骨化醇，开始剂量为一日5 万 U，一周内增加到 10 万 U，以后维持此剂量。大剂量久服可以引起高血钙，食欲不振等肾功能不良者慎用。维生素 D3 也可以治疗银屑病，国外报道每日口服 1g 维生素 D3 大部分病人取得疗效。实验提示维生素 D3 对银屑病的治疗作用是在 S 期和 G2 期
9、阻断细胞周期二抑制表皮细胞增生。维生素 E：又名生育酚，具有抗氧化作用。大剂量维生素 E能促进，毛细血管和小血管增生，改善微循环。常用剂量为20 mg，每日三次。维生素 K4：通过调节周围神经功能，提高 cAMP/cGMP 比例,从而促进细胞分化和抑制增殖。剂量为 4-6 mg 每日 3 次。无明显不良反应。个别患者服药后胃部不适，饭后服药可以消除此症状。（5）抗肿瘤药物：常用的药物有甲氨喋呤（MTX） ，一般认为每周 5-10mg 静脉点滴时最安全和有效的。（6）甲砜霉素和氯霉素 治疗脓疱型银屑病效果好。甲砜霉素每日 1.0-1.5g，口服分 4 次，静脉注射分 2-3 次；氯霉素每日 1.
10、0g静脉点滴。疗程为 7-10 天，使用过程中如发现末梢血象明显下降时应及时停药。3.局部治疗（1）寻常型银屑病 外 治 原 则 以 止 痒 ， 抑 制 表 皮 细 胞 增 生 ， 促进 角 化 为 主 ， 可 选 用 5-12%松馏油、皮质类固醇软膏、水杨酸软膏等 （2）脓疱型银屑病 若初期脓疱、渗液者外治以黄连粉清热除湿，后期脓疱吸收干燥脱屑以紫草油、甘草大黄霜润肤。（3）红皮病型银屑病 主要以紫草油、甘草大黄霜润肤止痒。4.光化学疗法（PUVA）光化学疗法是口服或外用 8mop 等吸光剂后再照射长波紫外线(UVA)，以增强光疗的效果对久治不愈的寻常型银屑病可配合其他疗法一起应用，以提高疗
11、效，如 PUVA 加 MTX，PUVA 加芳香维 A 酸，PUVA 加皮质类固醇激素等。5心理治疗通过教育，使患者解除对银屑病的误解和顾虑，并争取家属和周围同事和朋友的配合，增强患者战胜疾病的信心。有些患者由于不良的生活习惯如大量抽烟和酗酒，使病情加重，因此，培养良好的行为有助于银屑病的康复。 【难点分析】银屑病为反复发作的慢性炎症性疾病，病情常反复发作，虽然通过药物可以控制或者缓解，但是一段时间之后又会复发，给病人带来极大的心理及精神负担。因此针对如何预防病情复发，减轻病人的痛苦，需要多加研究及探讨。【疗效评判】治愈：症状、皮损完全消失。好转：症状缓解，皮损消退 60%。无效：皮损无明显改善或反而加重。
