1、阆中市鹤峰卫生院住院病历姓 谭兵 病区 床号 床 住院号 1姓 名 ： 地 址 ：1-2性 别 ：男 工 作 单 位 ： 无年 龄 ： 39 岁 入 院 日 期 ：2014 年 2 月 13婚 姻 ： 已婚 记 录 日 期 ： 2014 年 8、2 月 13 日民 族 ： 汉 供 史 者 ： 患者籍 贯 ： 四川 过 敏 史 ： 无职 业 ：农民 可 靠 ： 可主 诉 ：咽痛，吞咽困难，全身酸痛 3 天现 病 史 ：患者自诉入院前 3 天因受凉感冒后出现咽痛，吞咽困难，寒战，全身酸痛，在家自服抗感冒药（具体不详），效果不佳，症状未好转，为进一步检查治疗，今日来本院以“急性化脓性扁桃体炎，原发性
2、高血压 3 级极高危组”为诊断收住本科。病程中患者无胸痛，无盗汗，无声音嘶哑，饮食，睡眠差，大小便正常。既 往 史 ：既往无高血压病史，无肝炎，结核，伤寒等传染病接触史，无药物及食物过敏史，无手术及外伤史，无输血史，预防接种史不明。个 人 史 ：出生于本地，无疫区定居史，本地生活习惯，家庭生活一般，无不良特殊嗜好史，地方病接种史不明。家 族 史 ：父母健在，否认有家族性及遗传性疾病史。体 格 检 查T 38 P 80 次分 R 20 次分 BP 170/60 mmHg发育正常，营养中等，神志清，精神较差，步入病房，自动体位，查体合作，全身皮肤粘膜无异常，无黄染及出血点，皮肤弹性可，无皮疹及瘀点
3、，各浅表淋巴结未触及肿大，头颅外观无畸形，双侧眼睑无水肿，无眼球震颤，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜反射正常，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，双侧耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛，双侧听力正常，鼻无畸形，无鼻翼扇动，鼻腔无出血及分泌物，鼻中隔居中，副鼻窦无压痛，口腔无异味，口唇无畸形，无疱疹及溃疡，口唇红润，无发绀，舌苔厚，无震颤，咽部充血，扁桃体肿大，腺体表面可见脓性分泌物，颈部对称，无颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阴性，无颈动脉异常搏动，颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，无结节及压痛，胸廓对称，无隆起及塌陷，双侧呼吸运动相等，未见胸壁静脉曲张及皮下气肿，未见肋间隙增宽，语颤两侧无
4、差别，无胸膜摩擦感及捻发感，叩呈清音，双肺呼吸音粗糙，未闻及干湿性啰音，心前区无隆起，心尖搏动位置正常，未触及震颤，心界无增大，心率阆中市鹤峰卫生院住院病历姓 谭兵 病区 床号 床 住院号 280 次分，律齐，未闻及早搏及杂音，腹部平坦，无隆起，无皮疹，未见腹壁静脉曲 张，腹软，无压痛，反跳痛及肌紧张，肝，脾未触及肿大，叩呈鼓音，肠鸣音正常，肛门及外生殖器未查，脊柱无畸形，四肢无畸形，各关节活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。实 验室及器械检查未做初步诊断：急性化脓性扁桃体炎入院诊断：急性化脓性扁桃体炎确诊日期：2014 年 2 月 13 日医师 ；向能先阆中市鹤峰卫生院住院病历姓 谭兵
5、病区 床号 床 住院号 32014 年 2 月 13 日 首次病程记录患者 ，男性，39 岁，汉族，农民。患者因“咽痛，吞咽困难，全身酸痛 3 天”而入院。患者自诉入院前 3 天因受凉感冒后出现咽痛，吞咽困难，寒战，全身酸痛，在家自服抗感冒药（具体不详），效果不佳，症状未好转，为进一步检查治疗，今日来本院以“急性化脓性扁桃体炎，原发性高血压 3 级极高危组”为诊断收住本科。病程中患者无胸痛，无盗汗，无声音嘶哑，饮食，睡眠差，大小便正常。辅助检查：未做既往体健，无肝炎，结核，伤寒等传染病接触史，无药物及食物过敏史，无手术及外伤史，无输血史。与支气管炎鉴别：患者有咽痛，吞咽困难，寒战，全身酸痛，查体：咽部充血，扁桃体肿大，腺体表面可见脓性分泌物，无气喘，余（） ，根据患者症状，体征及相关检查结果可以排除支气管炎。初步诊断：.急性化脓性扁桃体炎诊疗计划： 1.入院后给予内科常规 2 级护理，普食。2.完善相关检查3.抗炎， 4.待辅助检查完善后，据病情随时调整治疗方案。医师；向能先阆中市鹤峰卫生院住院病历姓 谭兵 病区 床号 床 住院号 4
