1、苏 州 高 新 区 人 民 医 院 阶 段 性 康 复 治 疗 评 估 记 录 单日常生活活动能力（ ADL）评价表姓名 性别 年龄 住院号科别(病区 ) 床号 诊断评分项目 评分标准/ / /大便0=失禁； 5=偶尔失禁；10=能控制 小便0=失禁； 5=偶尔失禁；10=能控制 修饰 0=需帮助； 5=独立洗脸、梳头、刷牙、剃须 用厕0=依赖 5=需部分帮助； 10=自理 吃饭 0=依赖 5=需部分帮助（夹菜、盛饭）; 10=全面自理 移动 0=完全依赖，不能坐 5=需大量帮助（2 人） ，能坐； 10=需少量帮助（1 人）或指导 15=自理 活动步行 0=不能动 5=在轮椅上独立活动； 1
2、0=需一人帮助步行（体力或语言指导 15=独自步行（可用辅助工具） 穿衣 0=依赖 5=需部分帮助； 10=自理（系开纽扣、拉链、穿鞋等）上楼梯 0=不能 5=需帮助（体力或语言指导） 10=自理 洗澡 0=依赖 5=自理 合 计 得 分评 价 医 师苏 州 高 新 区 人 民 医 院 阶 段 性 康 复 治 疗 评 估 记 录 单FuglMeyer 平衡功能测试 表姓名 性别 年龄 住院号科别(病区 ) 床号 诊断得分项 目 评 分 标 准月 日 月 日 月 日0 分：不能保持平衡1 分：能保持平衡，但不超过 5 分钟支持坐位2 分：能保持平衡，超过 5 分钟0 分：被推动时，无肩外展及伸肘
3、1 分：健肢有不完全反应健侧展翅反应2 分：健肢有正常反应0 分：被推动时，患肢无外展及伸肘1 分：患肢有不完全反应患侧展翅反应2 分：患肢有正常反应0 分：不能站立1 分：完全在他人帮助下站立支持站立2 分：1 人帮助站立 1 分钟0 分：不能站立1 分：站立少于 1 分钟或身体摇摆无支持站立2 分：站立平衡多于 1 分钟0 分：维持平衡少于 12 秒1 分：维持平衡 49 秒健肢站立2 分：维持平衡多于 9 秒0 分：维持平衡少于 1-2 秒1 分：维持平衡 4-9 秒患肢站立2 分：维持平衡多于 9 秒合 计 得 分评 价 医 师苏 州 高 新 区 人 民 医 院 阶 段 性 康 复 治
4、 疗 评 估 记 录 单精神状态简易速检表（MMSE）姓名 性别 年龄 住院号科别(病区 ) 床号 诊断得分序号项目 月 日 月 日 月 日1 今年的年份？ 2 现在是什么季节？ 3 现在是几月份？ 4 今天是几号？ 5 今天是星期几？ 6 你现在在哪一省（市）？ 7 你现在在哪一县（区）？ 8 你现在在哪一乡（镇、街道）？ 9 这里是什么地方？ 10 你现在在哪一层楼上？ 11 复述：皮球 12 复述：国旗 13 复述：树木 14 1007 是多少？ 15 937 16 867 17 797 18 727 19 回忆：皮球 20 回忆：国旗 21 回忆：树木 22 辨认：铅笔 23 辨认：手
5、表（2） 24 复述：四十四只石狮子 25 说一回完整句子26 用右手拿纸 27 将纸对折 28 放在右腿上 29 按图片：闭眼睛（1）30 按样作图合 计 得 分评 价 医 师苏 州 高 新 区 人 民 医 院 阶 段 性 康 复 治 疗 评 估 记 录 单偏瘫步态分析评价表姓名 性别 年龄 住院号科别(病区 ) 床号 诊断评 价 项 目 月 日 月 日 月 日足尖先着地全脚掌同时着地内翻(支撑期初期)内翻(全支撑期)踝 关 节 足跟先着地(几乎正常)折膝中重度膝反张轻度膝反张稍屈曲位稳定膝 关 节正常躯干前倾1、外旋 2、内旋 3、外展 4、内收支 撑 期髋 关 节 稳定，几乎正常足下垂，
6、足尖拖地内翻过度屈曲踝 关 节 旋转(内，外)屈曲不充分膝弛缓过度屈曲膝 关 节 几乎正常划圈髋上提僵直外旋(摆动初期)外旋(全摆动期)1、内旋 2、外展 3、内收过度屈曲摆 动 期髋 关 节几乎正常评 价 医 师苏 州 高 新 区 人 民 医 院 阶 段 性 康 复 治 疗 评 估 记 录 单失用评价记录表姓名 性别 年龄 住院号科别(病区 ) 床号 诊断得分序号项目 月 日 月 日 月 日1 脸转向侧方2 头左、右屈曲3 耸肩4 身体旋转5 肘关节屈曲6 手掌向上7 握拳8 用手摸头9 膝关节屈伸10 用脚尖划圆圈11 伸出舌头12 划火柴13 沏茶14 脱穿外衣15 用手模仿构形16 摆
7、火柴图形17 画几何图形合 计 得 分评 价 医 师苏 州 高 新 区 人 民 医 院 阶 段 性 康 复 治 疗 评 估 记 录 单失认评价记录表姓名 性别 年龄 住院号科别(病区 ) 床号 诊断得分序号项目 月 日 月 日 月 日1 身体部位的认知2 手指的认知3 交叉运动4 左右判定5 半侧身体部位失认6 疾病失认症7 半侧丧失感8 触觉失认9 听觉失认10 半侧空间失认11 地图辩向障碍12 物体失认13 相貌失认14 颜色失认15 形状失认16 失算17 失写合 计 得 分评 价 医 师苏 州 高 新 区 人 民 医 院 阶 段 性 康 复 治 疗 评 估 记 录 单抑郁自评量表（S
8、elf-Rating Deprssion Scale，SDS ）姓名 性别 年龄 住院号科别(病区 ) 床号 诊断序号 项目 1 2 3 4 1 我觉得闷闷不乐，情绪低沉 2 我觉得一天之中早晨最差 3 我一阵阵哭出来或觉得想哭 4 我晚上睡眠不好 5 我吃的比平常少 6 我与异性密切接触时没有以往愉快 7 我发觉我的体重在下降 8 我有便秘的苦恼 9 我心跳比平时快 10 我无缘无故地感到疲乏 11 我的头脑没有平常清楚 12 我觉得经常做的事情有困难 13 我觉得不安而平静不下来 14 我对将来不抱有希望 15 我比平常容易生气激动 16 我觉得做出决定是困难的 17 我觉得自己是个没用的
9、人，没有人需要我 18 我的生活过得很没意思 19 我认为如果我死了，别人会生活得好些 20 平常感兴趣的事我不再感兴趣 评 价 医 师填表注意事项：下面有二十道题，每一题后有四个表格，分别表示：1、 没有或很少时间； 2、 少部分时间；3、 相当多时间；4、 绝大部分时间或全部时间。请仔细阅读每一题，把意思弄明白，然后根据您最近一星期的实际情况在适当的方格内划。 （请在 10 分钟内完成） 。苏 州 高 新 区 人 民 医 院 阶 段 性 康 复 治 疗 评 估 记 录 单焦虑自评量表（Self-Rating Anxiety Scale，SAS）姓名 性别 年龄 住院号科别(病区 ) 床号
10、诊断序号 项目 1 2 3 4 1 我觉得并平常容易紧张和着急 2 我无缘无故地感到害怕 3 我容易心里烦乱或觉得惊恐 4 我觉得我可能将要发疯 5 我觉得一切都不好，会发生什么不幸 6 我手脚发抖打颤 7 我因为头痛、头颈痛和背痛而苦恼 8 我感觉容易衰弱和疲乏 9 我觉得心烦，不能安静坐着 10 我觉得心跳得很快 11 我因为一阵阵头晕而苦恼 12 我有晕倒发作或觉得要晕倒似的 13 我觉得憋气，呼吸不畅 14 我手脚麻木和刺痛 15 我因为胃痛和消化不良而苦恼 16 我常常要小便 17 我的手常常是潮湿的 18 我脸红发热 19 我不易入睡，并且一夜睡得都不好 20 我作恶梦 评 价 医
11、 师填表注意事项：下面有二十道题，每一题后有四个表格，分别表示：1、 没有或很少时间； 2、 少部分时间；3、 相当多时间；4、 绝大部分时间或全部时间。请仔细阅读每一题，把意思弄明白，然后根据您最近一星期的实际情况在适当的方格内划。 （请在 10 分钟内完成） 。苏 州 高 新 区 人 民 医 院 阶 段 性 康 复 治 疗 评 估 记 录 单日常生活活动能力（ ADL）评价表姓名 性别 年龄 住院号科别(病区 ) 床号 诊断评分项目 填表说明 评分标准/ / /1 大便 指 1 周内情况 偶尔=1 周 1 次 0=失禁； 5=偶尔失禁；10=能控制 2 小便 指 24-48h 情况“偶尔”
12、指1 次/天，插尿管的病人能独立完全管理尿管也给10 分 0=失禁； 5=偶尔失禁；10=能控制 3 修饰 指 24-48h 情况，由看护者提供工具也给 5 分：如挤好牙膏，准备好水等 0=需帮助；5=独立洗脸、梳头、刷牙、剃须 4 用厕 病人应能自己到厕所及离开，5 分指能做某些事 0=依赖 5=需部分帮助； 10=自理 5 吃饭 能吃任何正常饮食（不仅是软饭） ，食物可由其他人做或端来。5 分指别人夹好菜后病人自己吃。 0=依赖 5=需部分帮助（夹菜、盛饭）; 10=全面自理 6 移动 指从床到椅子然后回来，0 分=坐不稳，须两个人搀扶；5 分=1 个强壮的人/熟练的人/2 个人帮助，能站
13、 0=完全依赖，不能坐 5=需大量帮助（2 人） ，能坐； 10=需少量帮助（1 人）或指导 15=自理 7 活动步行 指在院内，屋内活动，可以借助辅助工具。如果用轮椅，必须能拐弯或自行出门而不须帮助，10 分=1 个未经训练的人帮助，包括监督或看护 0=不能动 5=在轮椅上独立活动； 10=需一人帮助步行（体力或语言指导） ； 15=独自步行（可用辅助工具） 8 穿衣 应能穿任何衣服，5 分=需别人帮助系扣、拉链等，但病人能独立披上外套。0=依赖 5=需部分帮助； 10=自理（系开纽扣、拉链、穿鞋等） 9 上楼梯 10 分=可独立借助辅助工具上楼 0=不能 5=需帮助（体力或语言指导） 10=自理 10 洗澡 5 分=必须能不看着进出浴室，自己擦洗；淋浴不须帮助或监督，独立完成 0=依赖 5=自理 合 计 得 分苏 州 高 新 区 人 民 医 院 阶 段 性 康 复 治 疗 评 估 记 录 单康 复 治 疗 记 录姓名 性别 年龄 住院号科别(病区 ) 床号 诊断次 日 /月 时 间 内 容 反 应 家 属 签 名 治 疗 师123456789101112131415161718192021222324
