1、食管癌病人护理查房,二十四病区李敏,内容,病史汇报,26床滕修桥，女，73岁,住院号：1126876，身高156cm,体重：47Kg。因体检发现食管癌一周于2015年10月12日而入院。胃镜及病理提示：食管距门齿30cm鳞状细胞癌级。 2015.10.13查血提示RBC:3.44*1012/L,HGB :108g/L,血型为A型阳性。总蛋白56.5g/L，白蛋白34.0g/L。 CT提示:双侧基底节区及放射冠区腔隙性脑梗塞，双下肺慢性支气管炎。超声心动图示：升主动脉轻度增宽、左室充盈异常、左室收缩功能正常。,病史汇报,2015.10.15遵医嘱予以护胃补液营养等支持对症处理，并指导有效咳嗽及腹
2、式深呼吸功能锻炼方法及意义，并积极完善术前相关检查 2015.10.19及20号医嘱予以下手术医嘱，后都因故手术暂停。予以心里护理，医嘱拟定于2015.10月21日上午在会诊麻醉下行颈，胸二切口食管癌根治颈部吻合术，积极术前准备。,病史汇报,2015.10月21日上午在全麻下行颈，胸二切口食管癌根治颈部吻合术，手术顺利，术后带胸腔闭式引流管，十二指肠营养管，吻合口以下胃管，尿管，纵膈引流管，颈部引流管各一根，予以吸氧，禁食，接心电监护，半卧位，指导正确的咳嗽咳痰方法及早期床上活动方法并告知其重要性，遵医嘱予以抗炎，护胃，化痰，止血，肠外营养等支持对症处理。2015.10.21 20:00主诉恶
3、心，胃部不适，告知医生后予以胃复安等支持对症处理后缓解。,病情动态,术后第一天2015.10.22 08:00神志清清，精神差，心率快116-124次/分，血压偏低91-102/54-61mmHg，尿量1100ml，切口疼痛，咳嗽咳痰不易，难以咳出，雾化吸入Tid。伤口无渗血，各管道均在位畅，协助患者下床活动次，有头晕现象。予肠外营养支持治疗及鼻饲NS 250ml。 2015.10.22晨查血提示WBC 15.9*109/L NE 85.5 RBC 3.45*1012/L HGB 108g/L。总蛋白55.1g/L，白蛋白33.1g/L，葡萄糖12.03mmol/L。,病情动态,术后第二天20
4、15.10.23 晨查血提示WBC 20.4*109/L NE 83.6 RBC 3.29*1012/L HGB 103g/L。总蛋白54.4g/L，白蛋白30.4g/L，葡萄糖10.88mmol/L。神清,精神仍差，全身乏力，咳嗽咳痰无力，痰液不易咳出，雾化吸入Tid。床上活动一般，床下活动差1次，主诉胸部伤口疼痛明显。 今日医嘱继续肠外营养支持及消炎，化痰，护胃，止血等支持对症处理，并开始进行肠内营养：百普力1.0 500ml。输白蛋白10g。,病情动态,术后第三天2015.10.24 08:00 患者生命体征平稳，氧气4L/分持续吸入，精神差，下床活动时有头晕现象，拒绝下床活动，咳嗽咳痰
5、现象较前好转，但仍不佳。胸管引流量少50ml，颜色变淡。 治疗上以肠内营养1000ml与肠外营养相结合，输白蛋白10g,病情动态,术后第四天 2015.10.25 08:00 患者神清，精神一般，家属协助下床2次，咳嗽咳痰较前好转，伤口无渗血，各管均在位畅，其中尿管拔除，小便可自解。 治疗上仍以肠内营养（1000ml及自制汤500ml）与肠外营养相结合，输白蛋白10g。,病情动态,术后第五天 2015.10.26 08:00 晨查血提示WBC 13.7*109/L NE 73.1 RBC 2.91*1012/L HGB 90g/L。Na+ 132.2mmol/L。精神仍差，氧气4L/分持续吸入
6、，生命体征平稳，协助可下床活动，时间不长。 治疗同前，肠内营养内补充Na 10g/天。,病情动态,术后第七天 2015.10.28 08:00 拔除颈部引流管、胸腔闭式引流管及吻合口以下胃管，伤口无渗出，胸带加压包扎，予以饮食指导,相关知识,3cm,6cm,8cm,8cm,1518cm,1824cm,2432cm,3240cm,各段长,距门齿距离,食管入口处,气管分叉处,膈食管裂孔处,病理分型,髓质型：约占60% ，恶性程度高 蕈伞型：约占15% 缩窄型(硬化型)：约占10% 溃疡型：约占10% 腔内型：约占2%5%,髓质型,癌肿侵犯管壁各层及全周，呈管状肥厚，切面灰白色，食管钡餐：可见肿瘤部
7、位管腔狭窄，粘膜破坏，有不规则充盈缺损，近段食管扩张,蕈伞型,癌肿向腔内生长，突出如蘑菇。食管钡餐：可见偏心性充盈缺损。胃镜可见突入腔内的新生物。,溃疡型,癌肿向管壁外生长形成溃疡，梗阻症状轻。X线钡餐：可见龛影。,缩窄型,癌肿沿管壁环形生长，造成管腔明显狭窄，梗阻症状出现早，程度重，预后差。食管钡餐见管狭窄,病因,亚硝胺及真菌：真菌的致癌作用 遗传因素和基因 营养不良及微量元素缺乏 饮食习惯：过烫、过硬、亚硝胺的食物其他因素,食管癌的临床表现早期？中晚期？,临床表现,早期 常无明显症状，“三感三痛”三感：哽咽感、停滞感、异物感三痛：烧灼痛、针刺痛、牵拉摩擦痛晚期 进行性吞咽困难 远处转移症状
8、持续胸痛或背痛 恶病质,辅助检查确诊方法？,辅助检查,食管吞钡X线脱落细胞学检查纤维食管镜检查CT和PET-CT食管超声内镜,黏膜皱襞紊乱充盈缺损局限性管壁僵硬龛影明显的不规则狭窄，狭窄以上食管扩张,脱落细胞学检查,特点：简便易行(用于普查） 早期癌阳性率90% 分段拉网,转移途径,直接扩散 淋巴转移血行转移,处理原则,手术：中下段食管癌，心肺功能好 无远处转移 放疗 非手术 化疗,颈段和上段食管癌,手术方式,护理诊断,护理诊断,P4 焦虑、恐惧：与没有手术，不了解病情有关,P2 低效型呼吸型态：与两下肺慢性支气管炎有关,护理诊断,P8 舒适的改变：与手术创伤及留置各引流管有关,P6清理呼吸道
9、低效：与无力咳嗽、手术创伤有关,护理诊断,P12进食模式的改变：与术后禁食，留置营养管有关,P10 有引流管滑脱的危险：与留置各引流管有关,护理诊断,P16电解质紊乱：Na+ 132.2mmol/L,P14有下肢静脉血栓的可能：拒绝下床及活动量少有关,护理措施,P1 营养失调：低于机体需要量 与进食困难，消耗增加有关,Ia 营养监测，每周二称体重，监测血清蛋白和血红蛋白等营养指标Ib 饮食护理：鼓励病人进食高热量、高蛋白、高维生素低盐低脂的流质或半流质饮食，少量多餐Ic 静脉营养支持：遵医嘱静脉输注氨基酸、玺太、脂肪乳及维生素等，以维持机体代谢需要2015.10.28 08:00 O,P2 低
10、效型呼吸型态：与两下肺慢性支气管炎有关,Ia教会患者有效咳嗽及腹式深呼吸功能训练Ib必要时予以吸氧吸入Ic嘱其卧床休息，减少机体耗氧量201510.21 08:00 O:患者行手术治疗,P3 知识缺乏：缺乏术前准备知识,Ia 协助病人做好术前相关检查：灌肠、刷牙等Ib 教会患者腹式深呼吸及有效咳嗽、排痰的方法Ic 告知床上使用便盆及早期床上，下床活动的重要性Id 术前帮助病人进行手术中体位的训练向患者介绍麻醉 及手术方式，注意事项201510.21 08:00 O:患者掌握手术配合的相关知识，掌握深呼吸及有效咳嗽的方法,P4焦虑、恐惧：与没有手术，不了解病情有关,Ia 给病人家属发问的机会，认
11、真耐心的回答病人家属提出的问题，并详细告知手术暂停的原因。Ib 给予心理护理，同情体贴病人，树立战胜疾病的信心Ic 让家属多鼓励关心病人Id 护士操作熟练，不慌不忙，缓解病人压力。2015.10.21 08:00 O:患者情绪基本稳定行手术治疗,P5 有静脉炎的可能 ：与应用卡文等刺激性药物有关,Ia 严格无菌操作，Ib 应用BD针，选择粗直血管，密切观察穿刺点周围有红肿，热， 痛等及时更换注射部位，Ic 做好解释工作，一天一拔以保护血管2015.10.28 08:00 O:未出现静脉炎,P6 清理呼吸道低效：与手术创伤有关,Ia 严密观察患者的痰液的量、色、性，根据病情选择雾化吸入的药物及次
12、数Ib 协助下床活动，双手按压伤口，尤其是每次雾化后，以利于排痰Ic 心理护理，告知其主动咳嗽的必要性，鼓励咳嗽排痰Id 遵医嘱予以静脉输注止痛、化痰的药物2015.10.28 08:00 O :患者咳出大量脓痰,P7 排尿方式的改变：与保留导尿有关,Ia 妥善固定防止滑脱，保持尿管引流通畅、防止受压，折叠扭曲Ib 密切观察尿液的量、色、性，准确记录Ic 保持会阴部清洁，会阴部擦洗Bid，每周二更换尿袋Id 定时夹闭尿管，训练膀胱功能2015.10.25 10:00 O:尿管拔除，小便自解,P8 舒适的改变：与手术创伤及留置各引流管有关,Ia 协助病人取舒适体位，咳嗽时用双手按压患侧胸壁，以减
13、轻咳嗽时疼痛。Ib 鼓励病人表达疼痛的感受，并表示理解和鼓励。Ic 遵医嘱给予止痛剂:凯纷,地佐辛，芬太尼贴等。Id 予以心理护理，并解释安慰。Ie 妥善固定各引流管2015.10.28 08:00 O :,P9 循环血量不足：与手术创伤，出血有关,Ia 迅速建立静脉通路Ib 合理安排补液顺序，晶体胶体相结合，补充白蛋白Ic 维持水电解质及酸碱平衡Id 密切观察生命体征及尿量的变化Ie密切观察各引流管引流液的变化2015.10.28 08:00 O:生命体征平稳，引流液正常,P10 有引流管滑脱的危险：与留置各引流管有关,Ia 妥善固定并标识各管道，每4h评估导管是否固定在位保持通畅，防止牵拉
14、、受压;。Ib 评估意外拔管的危险因素。Ic 下床活动时双血管钳夹闭胸管,并妥善固定各引流管。Id 对患者和家属做好宣教。2015.10.28 08:00 O:未出现滑脱现象,P11 有跌倒的可能：与长期卧床、感觉乏力有关,Ia给患者及家属讲解防跌倒的相关知识Ib病人下床活动时有家属协助并妥善固定各引流管Ic嘱病人穿防滑鞋Id鼓励病人多下床活动，感觉乏力时及时休息2015.10.28 08:00 O :患者下床活动时感觉乏力症状有所缓解,P12进食方式的改变：与管饲饮食有关,Ia 加强口腔卫生，每日进行口腔护理BidIb 根据病人病情，遵医嘱给予肠内营养混悬液500mlqd，开始时以2550m
15、l/h滴注Ic 观察有无腹胀、腹痛不适主诉Id 营养管的护理：严密观察管道是否在位通畅；鼻饲及给药前后、每4h给予20-40ml温开水进行脉冲式冲管2015.10.28 08:00 O :胃管已拔除，患者经口进食,P13 睡眠型态紊乱：与术后不适及担心预后有关,Ia 创造安静舒适的环境有助于睡眠Ib 促进睡眠的方法：温水泡脚、喝杯热牛奶、听音乐等Ic 遵医嘱适量的使用止痛镇静的药物。Id 讲解疾病的相关知识，缓解患者心理压力2015.10.28 08:00 O :患者较之前睡眠有所改善,P14有下肢静脉血栓的可能：拒绝下床及活动量少有关,Ia 术后麻醉清醒后行床上活动：抬臀，皮肤减压Ib 双足
16、主动或被动背伸曲、旋转运动，四肢关节伸屈运动， 下肢抬举运动Ic 深呼吸运动Id 继续鼓励早期下床活动，并逐渐增加活动量。2015.10.28 08:00 O:患者未出现下肢血栓,P15 有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床活动量少有关,Ia 加强宣教，鼓励下床活动。Ib 半卧位或坐位定时翻身拍背Ic 指导床上活动，抬臀，皮肤减压，保持床单位清洁、干燥，无碎屑，床上擦浴Bid.Id 指导床上使用便盆，Ie 加强肠内营养。2015.10.28 08:00 O:皮肤完整,P16 电解质紊乱：低钠,Ia 遵医嘱予以补钠等对症处理Ib 密切监测患者有无头晕乏力等不适症状Ic 观察患者的小便量O:,健康教育,饮食：循序渐进，逐渐增加； 避免刺激性食物；避免不良进食习惯； 进食后2小时内不能平卧，半卧入睡； 保证充分睡眠，劳逸结合； 学会自我观察 定期复查,谢谢,
