1、颅内压监测一、概述颅内疾病无论是外伤、肿瘤、脑血管疾病、炎症还是先天性疾病，均可引起颅内高压。( intracranial hypertension,ICH ) ICP 增高是临床的常见症状, 它导致的一系列病理生理改变往往使病情更趋恶化, 临床医生准确获取患者的 ICP 值, 对判断病情、指导治疗和改善预后显得至关重要。 美国严重颅脑损伤处理指南中就包括了 ICP监测和颅内高压处理等项目，该指南对减少继发性脑损害和促进患者预后具有重要作用。颅内压 ( intracranial pressure，ICP ) 即颅腔内压力，临床上在枕骨大孔区和脊髓蛛网膜下腔无梗阻的情况下，常以侧脑室内、小脑延髓
2、池和腰段蛛网膜下隙所测得的脑脊液静水压来表示。正常成人的 ICP 为 ：0.81.8 kPa，当 压力2.0 kPa 持续5min 即为颅内高压。目前在临床上对于脑水肿、高颅压的诊断却大致只能从临床表现、头颅 CT 或 MRI 检查、腰椎穿刺和有创颅内压监测等三方面得到提示。靠临床表现( 也就是颅内压增高的典型表现：头痛、呕吐和视乳头水肿等三主征，以及呼吸心率减慢、血压增高等两慢一高)来诊断颅内压增高显然是有些主观和盲目的，其准确性可想而知;头颅 CT 和 MRI 检查虽然是目前公认的直接反映脑水肿和高颅压的最可靠的诊断方法，但头颅 CT 对早期脑水肿却难以显示，MRI 检查比较费时，且这两种
3、检查绝大多数都不能在床旁进行( 虽然出现了移动 CT，但是国内很少医院购买)，也不能实施动态续监测，而且检查费用不菲。传统颅内压监测多是通过腰椎穿刺或开颅等有创颅内压监测两种腰椎穿刺测定颅内压相对简单，但是在严重高颅压(350mmH20)时腰椎穿刺容易诱发脑病而被视为禁忌症 ，有创颅内压监测是通过开颅手术安置监测探头于颅内硬膜外、硬膜下、脑实质内或者脑室内从而达到直接监测颅内压力，间接反映脑水肿情况的目的，因其操作复杂和需要颅骨钻孔安置颅内压监护仪探头，增加创伤和颅内感染机会等缺点而使其应用范围受限。如果以无创方式进行准确的颅内压测定不仅可以避免上述不良后果,而且也给临床诊断治疗带来极大方便。
4、应用闪光视觉诱发电位(fVEP)技术是无创颅内压监测的研究方向之一。二、闪光视觉诱发电位(FVEP) 的作用原理闪光视觉诱发电位(fVEP)是由弥散的非模式的闪光对视网膜刺激所引起的大脑皮层(枕叶)的电位变化。fVEP 反映了从视网膜到枕叶皮视觉通路的完整性。视觉通路位于脑底部，视神经纤维向前向后贯穿全脑，自额叶底部穿过顶叶及颞叶到达枕叶，行程较长，所以颅内发生病变时常常会影响视神经功能障碍，从视网膜刺激到大脑枕叶视觉电位的改变，在一定程度上反映了颅内的生理病理变化。当颅内压 ICP 持续增高时，易产生视通路神经损害，神经元及纤维缺血缺氧，代谢障碍，神经电信号传导阻滞，闪光视觉诱发电位波峰潜伏
5、期延长，我们利用 FVEP 的这一原理来反映颅内压的改变。三、FVEP 临床应用范围1、重度颅脑外伤国外作者通过回顾性分析结果显示:颅脑外伤是 ICP 监测的主要适应证,约占 61%, 脑出血为第二适应证,占 23%。2、颅内肿瘤ICP 监测对颅内肿瘤病人术前、术中与术后均可应用。通过引流与激素治疗,可以改善病人情况,改善颅内顺应性,有利于病人对麻醉与手术的耐受性。在麻醉过程中通过 ICP 监测可以及时发现气道障碍、体位不正常等而得到纠正,术后继续进行监测有利于术后颅内血肿的早期发现以及指导抗 ICP 增高的治疗措施。四、闪光视觉诱发电位(FVEP) 的临床意义1、FVEP 可以较准确、安全地
6、判定患者的颅内压值利用闪光刺激诱发视觉电位，获得诱发 FvEP 波形，确定 N2 波潜伏期时间，从而可直接获得患者颅内压值。FvEP 检测的结果和同期腰椎穿刺测得的结果相比较，通过等效检验，二者之间差别无统计学意义。2、动态监测颅内压变化情况通过对患者住院期间的连续监测，可动态获得患者颅内压值变化的趋势，从而有效掌握患者病情发生、发展情况，及时发现脑病，采取积极的措施。3、在颅内高压患者的药物应用和决定开颅手术方面提供重要的指导作用和客观依据正常人群中的潜伏期为 131.02 士 7.10ms，随着颅内压增高潜伏期逐渐延长，超过一定程度，时刻发生脑庙的可能，需要尽快采取干预措施。对小型颅内血肿
7、,如血肿量仅为 20m1 左右,临床表现不严重而平稳,ICP 维持在 25mmHg 上下,可采用非手术治疗,待血肿自行吸收。4、判断手术效果及是否达到目的开颅手术清除血肿、去骨瓣减压后，FVEP 值明显减小，说明血肿清除，去骨瓣减压充分，达到手术减压的目的。单侧急性病变(如右侧脑出血，左侧大面积脑梗塞)引起的颅压增高，通过视觉诱发电位反映双侧差异不大，包括在应用脱水剂治疗效果(60 分钟以内) ，两侧颅压下降幅度也比较一致。5、左右两侧颅压值差值可提示脑病可早于临床症状发现颅内出血增多或者术后再次颅内出血引起患者颅内压的增高，甚至脑病。该实验研究发现，当左右通道颅内压差值较大达到 150mmH
8、2O 时，提示患者有发生脑疝的危险。6、观察药物治疗效果甘露醇可引起肾功能衰竭和水电解质紊乱等，目前临床上在使用甘露醇治疗颅内高压时，多数医生往往是凭借临床经验，根据患者病情采用 20%甘露醇 125ml 每 4 至 8 小时使用 1 次，持续使用37d 或更长时间，至于甘露醇是否仍然有效则很难判断。1999 年美国心脏联合会方案建议，甘露醇不作预防性应用，急救时应用时间小于 5d。Polderman 等认为，长期使用甘露醇可引起脑脊液渗透压增加，建议在甘露醇使用超过 24h 后，应该监测脑脊液渗透压，一旦脑脊液渗透压升高，应终止或减少甘露醇的治疗。有报道部分脑出血患者在大量使用甘露醇后，血肿
9、扩大，世界卫生组织指南亦不推荐脑出血患者常规使用甘露醇，提出甘露醇只对正常血脑屏障的脑组织起作用，缩小正常脑组织体积，反而加重血肿的扩大。急性颅内血肿患者 FVEP 监测的颅内压明显高于正常颅内压，随着颅内出血增多，潜伏期逐渐延长。我们观察到有些颅内血肿患者术后开始应用甘露醇脱水效果明显，检测到潜伏期缩短，维持时间大约4 小时，而且随着甘露醇的反复应用，其脱水效果降低，降颅压维持时间逐渐缩短，作用逐渐减退，当颅压高至一定程度时甘露醇脱水作用甚至完全无效。可以通过闪光视觉诱发电位动态观察而发现，有利于及时调整脱水药物，可以预防长期盲目大剂量应用甘露醇带来肾功能损害等不良反应。7、帮助预后判断若闪
10、光视觉诱发电位出现消失情况，如排除眼部疾患其他因素的影响，则可能提示患者预后不良，我们研究中发现，植物生存状态的患者 FVEP 接近直线，没有正常的波形。Agapejev 等对 2 例不可逆性心力衰竭患者进行了长达 4760h 的 ICP 监测，发现 ICP 曲线在心力衰竭之前约 30h 已趋于直线，临床诊断脑死亡于 ICP 曲线平坦之后 328h 做出。脑外伤病人 ICP 持续大于 40mmHg,则脑血流量受到影响,EEG 的紊乱也常出现 ,病死率可高达 100%。五、以下几种情况检测不出闪光视觉诱发电位1、严重颅内压增高:颅内压增高可以引起脑灌注压的降低，脑灌注压降低的结果是脑血流减少，当
11、脑血流量小于正常的 40%脑电活动停止，也就是我们通常所说的脑死亡，此时闪光视觉诱发电位完全消失。2、严重的白内障:闪光视觉诱发电位对一视觉传道路的损害较不敏感，老年患者脑血管疾病合并白内障较多见，但一般情况下不会影响闪光视觉诱发电位的引出，只有严重的白内障患者才会出现闪光刺激无反应，因此视觉诱发电位消失。但轻度的白内障对潜伏期的影响到底有多大，我们尚缺乏严密观察和对照，暂且无法定论。3、外伤性视神经离断:这种情况多见于严重颅脑外伤、前颅凹骨折患者，由于眼眶骨折视神经管变窄，压迫或者严重破坏视神经，造成视觉传导通路的中断而引起。4、眼部本身病变:也是由于视觉传导通路的中断引起，如眼底出血、黄斑
12、变性和视网膜脱落等。5、义眼:本身就无感光作用。六、闪光视觉诱发电位(FVEP) 的局限性fVEP 虽然可以较为准确地反映颅内压,但仍有一些不足之处。如 N2 波潜伏期的选择还没有一个统一的科学标准;不同疾病对神经细胞的代谢影响不同,在脑积水的患者当中 fVEP 潜期的延迟可能与颅内压增高所致的细胞缺血缺氧有关,但在一些神经内科疾病中如缺氧性脑病、脑炎等疾病本身就有细胞的代谢障碍,使潜伏期发生延迟,也有脑水肿引起的颅内压增高所致的潜伏期延迟,两者之间存在平行关系即细胞损伤越重,潜伏期延迟越多,颅内压也就越高,但不能用同脑积水患者同样的标准,应该根据这种疾病建立新的参数方程。另外由于 fVEP 潜伏期受年龄因素影响,60 岁以上患者随着年龄的增高潜伏期会延长。故在计算颅内压时还应该考虑年龄因素。因此建立统一、规范的标准,根据不同的疾病结合年龄因素建立不同的参数方程,才能使 fVEP 无创颅内压监测更加准确。七、结论颅内高压是神经外科的急危重症，及时、准确地了解患者颅内压变化，并有效的治疗，是抢救患者生命至关重要的一步。目前颅内压多是采用腰椎穿刺或者开颅等有创检测方法，存在着创伤、感染、脑出血等并发症，无创颅内压监测方式不仅可以避免有创监测带来的不良后果和医疗风险，给我们临床诊断治疗和进行预后判断带来很大帮助并可作为辅助治疗的有效客观依据。
