1、颅脑损伤救治五注意在颅脑损伤的抢救与治疗中，时间是一个非常重要的因素。救治越早，伤员的生存率和生存质量越高，死亡率和残废率越低。一、重视现场急救颅脑是人体极为重要的器官，缺氧 5 分钟即可造成脑死亡。现场救助者应记录伤者受伤的时间、受伤的位置和姿态。对于神志清醒的患者，可以让伤者自己叙述病情，观察伤者全身的活动情况。对于颈、腰部疼痛的伤者特别要注意使其平卧，搬运时注意保持伤者头颅、颈部和躯体处于水平位置，以免造成脊髓损伤。昏迷的患者一定要平卧，且将其头部后仰、偏向一侧，及时清理伤者口腔的分泌物，防止误吸造成呼吸道的堵塞。有活动性出血时一定要现场处理，有条件可选取纱布、绷带等予以包扎止血，没有这
2、些材料时可就地应用衣服、床单等。二、就近检查治疗颅脑损伤者的救治要争分夺秒，转送时注意一定要到距离较近的具备 CT 检查及神经外科手术条件的医院就诊。急诊外科医生常规会给伤者行头颅 CT 检查，以确定颅脑受伤的情况。对颅脑损伤治疗越及时，伤者预后越理想。急诊外科医生在治疗时，也要注意检查伤者全身的伤情，综合处理。常见危及生命的有多发性肋骨骨折、血气胸、颈椎骨折、骨盆骨折、四肢骨折、肝破裂、脾破裂、肾破裂、肠穿孔等。三、颅脑损伤分型诊治1.头皮损伤。多为直接暴力打击所致，可出现头皮裂伤、头皮血肿、头皮撕脱伤等。 2.颅脑骨折。头颅分颅顶和颅底两部分。常见的骨折是颅顶骨折，可分为线形骨折、凹陷骨折
3、等。颅底骨折可分为颅前窝骨折、颅中窝骨折和颅后窝骨折。3.脑震荡。指头部遭到外力打击或跌倒时，受到过度震动出现的暂时性脑功能障碍。其症状一般为伤后有数分钟意识丧失，最多不超过半小时。其他症状包括皮肤苍白、头痛、头晕、恶心、烦躁、出冷汗等。一般休息两周左右可自愈。4.脑挫伤。是指脑组织发生的器质性损伤。如脑组织出血、水肿、破裂等。症状为伤后意识障碍、持续昏迷（数小时至数日）、剧烈头痛、躁动不安、严重恶心呕吐，甚至出现癫痫。由于脑受伤部位不同，可出现偏瘫、单瘫（某侧肢体不能动）、失语、吞咽障碍、大小便失禁、瞳孔对光反射迟缓等。5.脑压迫症。患者常有昏迷、清醒、再昏迷，或者昏迷、好转、进行性昏迷加深
4、等情况，伤侧瞳孔扩大，光反射消失，对侧肢体瘫痪，这时就有开颅手术的指征。四、警惕迟发性出血通常颅脑外伤后，伤者当时的 CT 检查没有发现脑出血、脑挫伤、骨折等异常情况，但是，要当心迟发颅内出血。迟发性脑出血一般在外伤后 37 天高发。要严密观察伤者的病情，主要观察意识是否清楚，瞳孔是否等大等圆，对光反射是否灵敏，血压、呼吸、脉搏是否正常。如果出现以下情况要及时送到急诊外科就诊：头痛剧烈、频繁呕吐、肢体瘫痪、语言障碍、意识障碍等。五、注意三类人群醉酒者因意识不清，外伤后本能的机体保护反应差，又因不能配合检查，因而对这种类型的伤者建议尽早做相应检查。老年人因脑萎缩，同时有很多老年人为预防心脑梗死长
5、期服用抗血小板的药物，颅脑外伤后更易出现颅内出血，同时迟发出血的几率也要高一些。婴幼儿大脑发育不完全，同时不能讲明伤情。上述三类特殊患者应引起注意。据统计，我国城市中伤死病例，60%为颅脑损伤。据创伤性昏迷资料库的研究表明，重型颅脑损伤的死亡率从 70 年代后期的 50%左右下降到近期的 36%，重要原因就是采用了一种“ 加强处理方案“ 。院前“创伤性高级生命支持系统“，医院中的 “重型颅脑损伤的处理指南“，以及“欧洲脑损伤联合体成人重型颅脑损伤处理指南 “，都是创伤系统的典型代表。* 近年来,由于多种先进监护仪的问世和监护技术的发展,在 TBI 病人的颅内压(ICP) 和脑灌注压(CPP)
6、、脑血流 (CBF)、脑组织氧分压 (PbtO2)和脑温(BT)、脑组织微透析技术(mcrodialysis)监测方面都有很大发展。而且 ,在 TBF-ICU 中应用血气电解质联机分析和床边支气管镜肺泡灌洗(BAL),以及术中的 CT 、MR 监测性扫描技术应用,对指导临床治疗提供了很多有益的帮助。二、现代颅脑创伤特征:(二)、死亡率、致残率高 Torner 等报道，轻度脑外伤的死亡率约为 1%，中度 18%，重度 48%。最新报道表明，重度颅脑外伤死亡率在 19%-46%之间。在颅脑损伤致残中,相当一部分病人的生活自理能力差,需家人照顾。表现在以下方面： 处在朋友和社会帮助明显减少的高危中；
7、 缺乏建立新的社会接触和朋友的机会； 交际活动能力下降； 焦虑和抑郁。目前，脑外伤已成为世界公众性卫生问题。* (三)、伤情复杂 低血压和低氧血症是颅脑损伤患者的主要危险； 重型颅脑损伤常兼有严重的胸、腹内脏伤,大的骨折者占 10%- 20%,常并发低血压与休克,加重脑的损害。Chesnt等报道,严重 TBI 后出现低血压(收缩压 90mmHg ) 提示患者预后不佳。入院时患者没有低血压和低氧血症者死亡率为 30%,有低血压者为 60%,同时有低血压和低氧血症者死亡率为75%。为了降低患者的死亡率和发生率,围手术期进行积极有效地预防和治疗低血压,这也是新近的研究和其他众多指南中的共识。(四)、
8、耗资巨大：有关创伤的治疗,美国每年所需总的费用在 750-1000 亿美元。我国连续三年每年车祸死亡人数 10 万以上,相当于一年消失一个小城镇;一月被吃掉一个近万人的军团; 一年经济损失33 亿多元,可养活 100 万个下岗职工,可使 200 万个贫困地区失学儿童重返校园。* (五) 、酒精和脑外伤；* 在 3/4 的脑外伤病例中 ,醉酒是一个复合致病因素。至少有 25%的病人在受伤同时有醉酒。据 Rimel 等研究,43%的轻度脑外伤病人 GCS 评分 13-15 分血液中酒精测试阳性,其中35%血中酒精浓度在 100mg%以上。中度脑外伤 GCS 评分 9-12 分 ,73%血中酒精浓度
9、达可测试水平,53%的病人血中酒精浓度 100mg 以上。36%的重度脑外伤病人血中酒精浓度100mg 以上。* 附：轻度颅脑损伤：* 轻度颅脑损伤的数量远远多于中，重型。在到达医院的颅脑损伤患者中 80%为轻度颅脑损伤，这并没有包括大量未到医院就医的轻微头颅外伤者。* 1993 年 Stein 和 Ross 首次提出，将轻度颅脑损伤进一步分为轻微型和轻型:(1) 轻微型病人：没有意识丧失或健忘，GCS 为 15 分，机敏反应和记忆力正常，没有局灶性神经系统功能障碍，且没有可触摸到的凹陷性骨折。 (2)轻型病人：具备下述一个以上特点：小于5 分钟短暂意识丧失；对出事情况有健忘；GCS 为 14
10、 分；机敏反应和记忆力受损；可触摸到的凹陷性骨折。* 依据轻度颅脑损伤患者危险程度的不同制订下述方案：1.低危险程度组：轻微的原发症状如头痛，头晕或头皮裂伤不需要进行头颅 X 线检查。2.中危险程度组：原发症状为呕吐，酒精和药物中毒，伤后记忆丧失或颅底骨折，凹陷性开放性骨折，需要严密的观察，头颅拍片及 CT 扫描，必要时组织会诊讨论病情。 3.高危险程度组：最严重的症状表现为开放性颅脑损伤，意识障碍加重，局灶性神经症状体征，穿透伤，需要神经外科及时诊断和/或急诊 CT 扫描。* 特别要提出的是：住院时 GCS 在 13 分的病人,都应按中型颅脑损伤处理收住院,因为这些病人中,有 40CT 扫描
11、可见颅内异常 ;约 10需外科手术。 FDA 的研究显示,7035 例患者中大约有 75的归低危险程度组,23归为中危险程度组,2归为高危险程度组。* 颅骨骨折的发生率：急诊就诊没有入院治疗的轻型颅脑损伤颅骨骨折的发生率为 3,而重型颅脑损伤为 65。颅盖骨折是颅底骨折的 3 倍。四、颅脑损伤患者 CT 评价* 1、轻型颅脑损伤患者 CT 评价： Hayde 等对轻型颅脑损伤患者进行了研究,制定了轻型颅脑损伤患者 CT 扫描的临床标准 : (1)短期记忆丧失; (2)药物及乙醇中毒; (3)锁骨以上有明显受伤体征; (4)年龄 60 岁; (5)抽搐发作; (6)头痛; (7)呕吐。2、重型颅
12、脑损伤的 CT 评价：* 对于急性者必须早诊断、早治疗，对 GCS 评分低，颅内压持续升高，CT 提示有较大颅内血肿，中线移位明显，脑室压闭，环池封闭者，须紧急行开颅手术清除血肿，充分减压。术后加强神经外科重症监护和综合治疗，结合动态 CT 扫描，严密观察病情演变，防止并发症出现，一旦 CT 复查提示颅内病情恶化，应立即再次行手术治疗。* 3、颅内血肿的 CT 评价：CT 形态学从两个方面显示病变：(1) 根据血肿密度的直接征象；(2)根据脑室、脑池、脑沟受压变形的间接征象。血肿密度按其含血量的不同可表现为高密度、低密度、等密度和混杂密度。对于脑内血肿，急性期 90%以上均可在 CT 平扫时显
13、示为高密度团块影，周围可伴有低密度的水肿带，但 24 周时血肿为等密度改变，容易漏诊，4 周以上时又变为低密度影像，因而及时复查 CT 显得尤为重要。* 部分脑干损伤患者 CT 不能准确显示,因为: (1)脑干位于岩骨、后床突、斜坡等骨性结构附近,一些局部假象或伪影容易引起误诊,有时斜坡后出现的低密度影和岩骨边缘的高密度影经常被误诊为梗塞或出血。* (2)由于呼吸障碍以及头部活动影响了扫描的清晰度。* (3)尸体解剖和实验观察到,脑干损伤后的出血并非向脑干的侧方延伸,而是沿神经通路延伸。CT 扫描平面必需与脑干轴向垂直才能发现病变。4、脑室，脑池出血的 CT 评价：* 对于外伤性脑室内出血(T
14、IVH)而言，CT 扫描可见脑室内有高密度影，出血多的可形成脑室铸型，34 天后密度减低，2 周左右可完全消失，一般在 CT 片上可看到原发出血灶。颅脑损伤患者 CT 扫描脑干形态及其周围池的变化特别是中脑周围池的变化直接反映了颅脑损伤情况的轻重。由于这是形态变化与物质代谢改变的有机结合，因而在病情判断 、治疗决策和预后评估中具有特殊而重要的价值。* 5、迟发性外伤性颅内血肿 CT 评价：现认为,伤后 72 小时是 DTICH 形成的高峰 72.4-93.1,复查 CT 或动态 CT 的指征是: (1)意识障碍无明显好转甚至逐渐加重; (2)血肿清除术后一度好转后又逐渐加重;(3)颅内压监护提示颅内压持续增高者；(4)神经系统出现新的阳性体征特别是一侧瞳孔散大时 .
