1、1 颅前窝骨折、颅中窝骨折、颅后窝骨折的临床征象2 颅底骨折的诊断与定位以及治疗3 试述凹陷性骨折的手术指征4 脑震荡的临床表现、治疗5 试述格拉斯哥昏迷评分法6 试述脑损伤的分级7 原发性脑干损伤的临床表现8 硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿的临床表9 试述典型硬膜外血肿的临床表现10 简述迟发性外伤性颅内血肿11 颅脑损伤的处理原则12 颅脑损伤病人的主要观察的主要内容是什么？13 急性颅内血肿手术指征？14 颅底骨折的临床表现和诊断依据？15 颅内血肿的手术指征？16 脑损伤处理 CT 检查目的？17 简述弥漫性轴索损伤。18 脑损伤的分级19 颅脑损伤的分类20 颅底骨折的三大临床表现及其分
2、类21 颅底骨折手术适应症22 颅底骨折合并脑脊液漏时处理原则23 颅内血肿分类24 原发性脑损伤与继发性脑损伤的区别25 脑内血肿临床表现,诊断26 脑损伤的处理27 重度脑挫裂伤合并脑水肿的手术指症28 昏迷病人的处理-1 颅前窝骨折：口鼻出血，脑脊液鼻漏，眼睑上的迟发性皮下瘀斑，形成“熊猫眼” 。邻近颅神经如嗅神经、视神经、动眼神经损伤。由于合并一定程度脑损伤，可有相应的脑损伤的症状和病征颅中窝骨折：外耳道出血，颅中窝底脑膜撕裂伴鼓膜穿孔，即出现脑脊液耳漏或血性脑脊液自外耳道流出；乳突区逐渐出现迟发性皮下瘀斑，邻近颅神经常受累，出现患侧听神经及面神经（周围性）损害；骨折伤及颈 A 海绵窦
3、段，可形成动静脉瘘，出现搏动性突眼及颅内杂音。有脑损伤，可表现相应的症状和体征。颅后窝骨折：常累及岩骨和枕骨基底部；在乳突和枕下部可见皮下瘀血， （Bettle 征）或在咽后壁发现粘膜下瘀血；骨折线居内侧者可出现舌咽神经、迷走神经、副神经和舌下神经损伤2 主要依靠病史和临床表现来确定。1.有无口鼻出血， “熊猫眼” ，第、对颅神经的损伤等，就可以确定是否有前颅底骨折；2.有外耳道出血，乳突区的迟发性皮下瘀斑，就可以考虑颅中窝骨折的存在。3.颅底骨折 X 片头颅 CT 有一定的帮助颅底骨折本身并不需要治疗，重点在于观察有无脑损伤及处理并发症31.颅内压增高，CT 示中线结构移位，有脑疝可能者，应
4、行急诊开颅去骨瓣减压术2.引起神经功能障碍，如偏瘫、癫痫等，应行骨折片复位或取除手术3.在非功能部位的小面积凹陷性骨折，深度超过 1cm 者，为相对适应证，可考虑择期手术4.位于大静脉窦处的凹陷性骨折，如未引起神经体征或颅内压增高，即使陷入较深，也不宜手术，必须手术时，术前和术中都有需要作好处理大出血的准备5.开放性骨折4 临床表现：受伤当时立即出现短暂的意识丧失，有逆行性遗忘；神经系统检查不能发现任何阳性体征，腰穿脑脊液检查正常；CT 检查颅内无异常发现；多数伤员都能完全恢复治疗：严密观察病情；一般处理：体位、保持呼吸道通畅、营养支持、躁动和癫痫、高热、脑保护；防止脑水肿或脑肿胀；手术治疗5
5、 睁眼反应/语言反应/运动反应自动睁眼 / 4/回答正确 / 5/遵嘱运动 / 6呼唤睁眼/ 3/回答错误 /4/刺痛定位 /5刺痛睁眼 /2/语无伦次 /3/刺痛躲避 / 4不能睁眼 / 1/只能发音 /2/刺痛肢屈 / 3不能言语 / 1/刺痛肢伸/ 2/不能活动 / 1以三者积分表示意识障碍程度，最高 15 分，表示意识清楚，8 分以下为昏迷，最低为 3 分6 1.按伤情轻重分级：轻型（级）主要指单纯脑震荡；中型（级）主要指轻度脑挫裂伤或颅内小血肿，昏迷在 6 小时以内；重型（级）主要指广泛颅骨骨折、广泛脑挫裂伤或颅内血肿，昏迷 6 小时以上2.按格拉斯哥昏迷评分法：将意识障碍 6 小时
6、以上，处于 1315 分者定位轻度，812 分为中度，37 分为重度7受伤后立即陷于深度而持久的意识障碍早期出现去大脑强直发作受伤后，立即出现多种多样的眼部病征可伴发其他部分脑组织的挫伤，出现相应的局灶性病征或其他颅神经损害8 硬脑膜外血肿：1.有头部外伤史：颅盖部，特别是颞部的直接暴力伤，局部有伤痕或头皮血肿；或后枕部受伤，有软组织肿胀、皮下淤血2.意识障碍（中间清醒期）：当原发性脑损伤很轻时，最初昏迷时间短，而血肿形成不是很快，在最初昏迷与脑疝昏迷之间有一段清醒，即中间清醒期3.瞳孔改变，同侧散大：早期患侧瞳孔先缩小，对光反应迟钝，随着动眼神经和中脑受压，该侧瞳孔表现进行性扩大、对光反应消
7、失、睑下垂以及对侧瞳孔随之扩大4.锥体束征：对侧肌张力或偏瘫5.生命体征的改变：进行性血压升高、心率减慢和体温升高，严重的呼吸障碍常在经过一段时间的意识障碍和瞳孔改变后发生硬脑膜下血肿：1.慢性颅内压增高症状：如头痛、恶心、呕吐和视乳头水肿等2.血肿压迫所致的局灶症状和体征：如轻偏瘫、失语和局限性癫痫等3.智力和精神症状：如智力障碍、精神失常和记忆力减退4.CT、MRI 检查：颅骨内板不低密度星月形或半月形低密度阴影，或血块有的不等密度阴影。增强时可见到血肿包膜9 典型的颞部硬脑膜外血肿受伤时曾有短暂意识障碍，意识好转后，因颅内出血使颅内压迅速上升，出现急性颅内压增高症状，头痛进行性加重，烦躁
8、不安，频繁呕吐等。生命体征变化，表现为血压升高、脉搏和呼吸减慢，即“两慢一高”的库欣综合征。此时受伤对侧出现锥体束征、轻偏瘫等局灶症状，同时又逐渐转入昏迷，意识变化表现出“中间清醒期”的特点。随血肿增大及颅内压增高，逐渐出现脑疝症状。一般表现为意识障碍加重，血肿侧瞳孔先缩小，后散大，光反应也随之减弱而消失，血肿对侧明显的锥体束征及偏瘫，继之对侧瞳孔也散大，生命功能随之衰竭，终因呼吸首先停止而死亡10 迟发性外伤性颅内血肿指伤后首次 CT 检查时无血肿，而在以后的 CT 检查中发现血肿，或在原无血肿的部位发现新的血肿。临床表现为伤后经历了一段病情稳定期后，出现进行性意识障碍加重等颅内压增高的表现
9、，确诊须依靠多次 CT 检查的对比。常见于伤后 24 小时内，而在 6 小时内的发生率较高，24 小时后较少11.观察病情：包括意识、瞳孔、神经系体征、生命体征2.一般处理：有创面先闭合，防感染，骨折夹板固定等3.药物治疗：抗炎、止血、激素、补液、脱水4.手术治疗：将开放性颅损伤转为闭合性；大部分急性颅脑外伤病人的手术，为血肿清除和去骨板减压术。常用的手术方式有开颅血肿清除术、去骨瓣减压术、钻孔探查术、脑室引流术、钻孔引流术等5.并发症的治疗：高热采取积极降温措施；躁动考虑给予镇静剂；蛛网膜下隙出血可给予解热镇痛药作为对症治疗，禁忌作腰椎穿刺；外伤性癫痫可用苯妥英钠、地西泮等药物控制；消化道出
10、血应用质子泵抑制剂奥美拉唑静注，再用 H2 受体拮抗剂雷尼替丁或西咪替丁静注；尿崩给予垂体后叶素首次 2.55U 皮下注射，也可用醋酸去氨加压素静注、口服或鼻滴剂，较长时间不愈者可肌注长效的鞣酸加压素油剂，尿量增多期间须注意补钾；急性神经源性肺水肿者应取头胸稍高位，双下肢下垂，以减少回心血量，保持呼吸道通畅，最好用呼吸机辅助呼吸，给予呋塞米、地塞米松、西地兰和葡萄糖静注，以增加心输出量、改善肺循环和减轻肺水肿12 答:意识状态是判断病情轻重的重要标志，是最重要的观察项目。临床以呼喊病人的名字、压迫眶上神经和疼痛刺激等观察病人的反应，将意识分为嗜睡、昏睡、浅昏迷和深昏迷。国际通用格拉斯哥昏迷分级
11、记分法，总分越低，意识障碍或脑损伤越重。生命体征 定时测定呼吸、脉搏、血压及体温。瞳孔变化在伤晴判断中起决定性作用，必须密切连续观察瞳孔的大小，两侧是否对称，对光反应是否存在、敏感度如何。肢体活动及锥体束征 主要观察肢体的肌力、肌张力、腱反射及病理反射。头痛呕吐等其它颅内压增高的表现。13 答 :脑疝形成患者。CT 估计幕上血肿超过 30-40ml，脑室系统受压和中线移位；幕下血肿超过 10ml，脑室受压或脑积水征。脑幕上血肿小于 20ml，幕下血肿小于 10ml，但脑室受压明显或中线结构移位或脑积水征明显，ICP 大于 2.67kpa 或临床症状脱水治疗无好转且恶化，CT 复查血肿扩大或迟发
12、性。 广泛脑挫裂伤虽无颅内血肿，但是保守治疗情况下出现脑疝或 ICP 大于 4kpa、临床症状恶化者。14 答:伤后逐渐出现皮下血淤斑。颅前窝骨折位于眶周、球结膜部位，颅中窝骨折位于耳后乳突部位，后颅窝骨折位于枕下及上颈部皮下。鼻、口咽部出血和/或脑脊液耳鼻漏。颅神经损害症状、颅内积气等。诊断主要靠临床表现。15 1 意识障碍程度逐渐加深；2 颅内压的检测压力在 2.67kPa 以上，并呈进行性升高表现；3 有局灶性脑损害体征；4 虽无明显意识障碍或颅内压增高症状，但 CT 检查血肿较大，或血肿虽不大但中线结果移位明显，脑室或脑池受压明显者；5 在非手术治疗过程中病情恶化者。颞叶血肿因易导致小
13、脑幕切迹疝，手术指征应放宽，硬脑膜外血肿因不易吸收，也应放宽手术指征。16 1 伤后 6 小时以内的 CT 检查如为阴性结果，不能排除迟发性颅内血肿可能，多次 CT复查有利于早期发现迟发性血肿；2 早期 CT 检查已发现脑挫裂伤或颅内较小血肿，患者尚无明显意识障碍加重，多次 CT 复查可了解脑水肿范围或血肿体积有无扩大，脑室有无受压以及中线结构有无移位等重要情况，有利于及时处理；3 有助于非手术治疗过程中或术后确定疗效和需否改变治疗方案，了解血肿的吸收，脑水肿的消散以及后期有无脑积水，脑萎缩等改变发生17 属于惯性力所致的弥散性脑损伤，由于脑的扭曲变形，脑内产生剪切或牵拉作用，造成脑白质广泛性
14、轴突损伤。病变可分布于大脑半球、胼胝体、小脑或脑干。显微镜下所见为轴突断裂的结构改变。可与脑挫裂伤合并存在或继发脑水肿，使病情加重。主要表现为受伤当时立即出现的昏迷时间较长。昏迷原因主要是广泛的轴突损害，使皮层与皮层下中枢失去联系。若累及脑干，病人可有一侧或双侧瞳孔散大。光反应消失，或同向凝视等。神志好转后，可因继发脑水肿而再次昏迷。CT 扫描可见大脑皮质与髓质交界处、胼胝体、脑干、内囊区域或三脑室周围有多个点状或小片状出血灶;MRI 能提高小出血灶的检出率。18 1）按伤情轻重分 轻型主要指单纯脑震荡 中型主要指轻度脑挫裂伤或颅内小血肿，昏迷在 6 小时以内 重型主要指广泛颅骨骨折、广泛脑挫
15、裂伤或颅内血肿，昏迷 6 小时以上（2）按 GCS 昏迷分级：将意识障碍 6 小时以上，处于 13-15 分者为轻度、8-12 分为中度，3-7 分为重度19 可分为头皮损伤、颅骨损伤、脑损伤头皮损伤：头皮血肿、头皮裂伤、头皮撕脱伤颅骨骨折分类:按部位：颅盖骨折 ; 颅底骨折;按骨折形态：线性骨折; 凹陷形骨折; 按骨折与外界是否相通：开放性骨折;闭和性骨折 ;线性骨折20 三大临床表现：1.脑脊液漏 2.迟发性的局部瘀血 3.相应的颅神经损伤症状。分类：1、颅前窝骨折：累及眶顶和筛骨，可有鼻出血，眶周广泛淤血以及广泛下淤血斑表现。2、颅中窝骨折：骨折累及颞骨岩部伴中耳鼓膜破裂时，脑脊液经外耳
16、道流出，鼓膜完整时经耳咽管鼻腔流出常被误诊为鼻漏。骨折波及破裂孔时常导致致命性的鼻出血或耳出血。3、颅后窝骨折21 (1)面积大者导致颅内压增高， CT 示中线结构移位，有脑疝可能者；(2) 深度超过 1 厘米；(3)压迫重要功能区有神经功能障碍，如偏瘫、癫痫，骨折复位或去除；(4) 开放性骨折易致感染，需全部取除；硬脑膜破裂者逢合或修补；(5)大静脉窦处，如引起静脉回流障碍导致颅高压，应在充分备血的基础上手术；否则不宜手术。22 1.早期应用抗生素预防感染。2.体位：半卧位，头偏向一侧。严格卧床！3.不可堵塞、冲洗，不做腰穿，避免用力咳嗽、打喷嚏和擤涕。 4.如超过一个月仍未停止漏液，可手术
17、修补23 按外伤后颅高压出现的时间 1、急性颅内血肿：3 天内 2、亚急性颅内血肿：3 天-3 周3、慢性颅内血肿：3 周后 按血肿部位： 1、硬膜外 2、硬膜下 3、脑内24 （一）原发性脑损伤是指暴力作用于头部时立即发生的脑损伤，主要有脑震荡、脑挫裂伤及原发性脑干损伤等。继发性脑损伤是指受伤一定时间后出现的脑受损病变， 主要有脑水肿和颅内血肿。 （二）原发性脑损伤无需开颅手术，其预后主要取决于伤势轻重。继发性脑损伤尤其是颅内血肿往往需及时开颅手术，其预后与处理是否及时、正确有密切关系26 与复合性硬膜下血肿相似，意识障碍较重；累及重要功能区时，有相应的症状。血肿大时，可形成脑疝。诊断：临床
18、症状，CT 、MRI 检查挫伤灶区或深部白质内类圆形或不规则高密度影26 病情观察 1 五查: 意识 , 瞳孔, 呼吸, 脉搏, 血压,2 神经系统体征 3 其他: 头痛加重, 烦躁,尿失禁和尿潴留等，特殊监测 1 CT 检查 2 颅内压监测 3 脑诱发电位和经颅多普勒超声，急诊处理：轻度留院动态观察 24 小时* 根据病情处理并注意迟发性颅内血肿的发生；中度留院或住院观察 4872 小时 ，有意识障碍者需住院，动态监测做好随时手术准备。重症 需住院或重症监护病房，对症治疗，有手术指征尽早手术27 ：1.意识障碍进行性加重或已有一侧瞳孔散大的脑疝表现 2.CT 检查发现中线结构明显移位，脑室明显受压 3.在脱水治疗过程中病情恶化者28 1. 保持呼吸道通畅最为重要。 2. 头位与体位：头高 15，定时翻身。3. 营养：早期肠外营养，肠功能恢复肠内营养。 4. 尿潴留：保留导尿。5. 促苏醒。脑水肿的治疗 1 脱水疗法：常用甘露醇 2.激素 3.过度换气 4.其他：巴比妥昏迷疗法 亚低温冬眠疗法 氧气治疗手术治疗：颅脑损伤并发急性脑疝者、开放性颅脑损伤需急诊手术）
